Cómo se diagnostica la leucemia

Realizar un diagnóstico preciso de la leucemia es importante para elegir las mejores opciones de tratamiento. Las pruebas a menudo comienzan con un hemograma completo y un frotis periférico. La aspiración de médula ósea y la biopsia también se realizan con la mayoría de los tipos de leucemia.

Luego se realizan pruebas adicionales para buscar marcadores de superficie en las células (citometría de flujo), así como cambios genéticos (pruebas citogenéticas). Con algunas leucemias, también se puede examinar una punción lumbar (punción espinal) o biopsia de ganglios linfáticos.

El cáncer, si se detecta, se clasifica según factores como los síntomas, el subtipo de leucemia, el número de células anormales en la sangre o la médula ósea, y más.

Cuando se habla del diagnóstico de leucemia, es importante recordar que la leucemia no es una enfermedad ni cuatro enfermedades. Más bien, hay muchas variaciones diferentes.

Dos leucemias que parecen idénticas al microscopio pueden comportarse de manera muy diferente, y algunas de las pruebas a continuación pueden ayudar a distinguir algunas de las diferencias.

Examen fisico e historia

La historia y el examen físico son el punto de partida en el diagnóstico de leucemia y lo que a menudo incita a los médicos a solicitar estudios adicionales, pero no se pueden usar solos para hacer el diagnóstico.

Si se sospecha de leucemia, su médico le preguntará acerca de cualquier  síntoma de leucemia  y los factores de riesgo de  la enfermedad que pueda tener. Un examen físico puede revelar signos de que puede haber leucemia, como hinchazón de los ganglios linfáticos, piel pálida o moretones. Si bien son notables si están presentes, pueden indicar otras preocupaciones. Su médico tendrá en cuenta su presencia.

Análisis de sangre

Tanto un hemograma completo como un frotis periférico, simples análisis de sangre, pueden dar pistas importantes sobre el diagnóstico y el tipo de leucemia, y guiar una evaluación adicional. 

Recuento completo de células sanguíneas y frotis de sangre periférica

Un  hemograma completo (CBC) mide los números de cada uno de los principales tipos de células sanguíneas que produce la médula ósea: los glóbulos blancos , los glóbulos rojos y las plaquetas . El CBC también puede producir resultados que transmiten información importante sobre estas células, como si los glóbulos rojos son grandes o pequeños.

Si bien a menudo hay un aumento en los glóbulos blancos con leucemia, con la leucemia aguda a veces hay una disminución en todos los tipos de células sanguíneas, una afección denominada  pancitopenia .

Un frotis periférico es una prueba muy importante cuando se considera el diagnóstico de leucemia. En un frotis periférico, se extiende una muestra de sangre en un portaobjetos de microscopio y se agrega un tinte. Luego se evalúa el frotis con un microscopio.

Un CBC puede determinar si un recuento de glóbulos blancos es bajo o alto, pero no proporciona suficiente información sobre el tipo de glóbulos blancos que aumentan o disminuyen.

Tampoco le dice a un médico si hay glóbulos blancos inmaduros llamados “blastos” en la sangre periférica, células que normalmente solo se encuentran en cantidades significativas en la médula ósea.

Un frotis periférico puede responder estas preguntas permitiendo a los técnicos y médicos observar directamente las células bajo el microscopio.

Los hallazgos típicos (que pueden variar) en un CBC y un frotis de sangre para los cuatro tipos principales de leucemia incluyen:

Enfermedad Resultados CBC Resultados de frotis de sangre
Leucemia mielógena aguda (LMA) Cantidades inferiores a las normales de glóbulos rojos y plaquetas. Demasiados glóbulos blancos inmaduros, y en ocasiones la presencia de varillas de Auer.
Leucemia linfocítica aguda (ALL) Cantidades inferiores a las normales de glóbulos rojos y plaquetas. Demasiados glóbulos blancos inmaduros
Leucemia mielógena crónica (LMC) • El recuento de glóbulos rojos puede ser alto y el recuento de plaquetas puede ser alto o bajo 
• El recuento de glóbulos blancos puede ser muy alto
• Puede mostrar algunos glóbulos blancos inmaduros 
• Principalmente altos números de glóbulos blancos completamente maduros
Leucemia linfocítica crónica (CLL) • Los glóbulos rojos y las plaquetas pueden o no disminuirse. 
• El recuento de glóbulos blancos puede ser muy alto (más de 20,000 células / mm3 y, a veces, más de 100,000 células / mm3).
• Poco o nada de células blancas inmaduras 
• Posiblemente fragmentos de glóbulos rojos

Algunas de las pruebas que se analizan a continuación, como la citoquímica, también se pueden realizar en sangre periférica.

Aspiración y biopsia de médula ósea

Con la mayoría de los tipos de leucemia, los análisis de sangre no son suficientes para diagnosticar de manera concluyente la enfermedad, y se realiza una  aspiración de médula ósea y una biopsia  . (Con la CLL, a veces se puede hacer un diagnóstico basándose en los análisis de sangre anteriores, pero una médula ósea aún puede ser útil para determinar qué tan avanzado está el cáncer). La médula ósea es la fuente de las células cancerosas en la leucemia y en todos los Células sanguíneas que se encuentran en la sangre periférica. 

Con una aspiración de médula ósea, se inserta una aguja larga y delgada en la médula ósea en la cadera (o, a veces, en el esternón) después de adormecer la piel localmente con lidocaína. Después de aspirar una muestra de la médula ósea, también se toma una muestra de biopsia.

En la médula ósea normal, entre el 1 y el 5 por ciento de las células son células blásticas o los glóbulos blancos inmaduros que maduran y se convierten en los que normalmente se encuentran en la sangre.

Se puede hacer un diagnóstico de ALL si el 20-30% de las células son blastos (linfoblastos). Con la AML, se puede hacer un diagnóstico si hay menos de 20% de blastos (mieloblastos) si también se encuentra un cambio específico en el cromosoma.

Además de observar la cantidad de células diferentes presentes en la médula ósea, los médicos también observan el patrón de las células. Por ejemplo, con la CLL, el pronóstico de la enfermedad es mejor si las células cancerosas se encuentran dispersas de manera difusa alrededor de la médula ósea que si se encuentran en grupos (patrón nodular o intersticial).

La ración de células de leucemia a células sanas que forman sangre puede ser significativa en el proceso de diagnóstico.

Citoquimica

La citoquímica analiza cómo las células de la médula ósea toman ciertas manchas y pueden ser útiles para distinguir la ALL de la AML. Las pruebas pueden incluir tanto citometría de flujo como inmunohistoquímica.

En la citometría de flujo , las células de la médula ósea (o células de sangre periférica) se tratan con anticuerpos para detectar la presencia de ciertas proteínas que se encuentran en la superficie de las células. Los anticuerpos se pegarán a estas proteínas y pueden ser detectados por la luz que emiten cuando se introduce un láser.

La inmunohistoquímica es similar, pero en lugar de usar un láser para buscar la luz emitida por las proteínas marcadas con anticuerpos, se pueden ver bajo el microscopio debido a un cambio de color.

Este proceso de buscar proteínas únicas en la superficie de las células se conoce como inmunofenotipificación . En genética, genotipo se refiere a las características de un gen, mientras que el fenotipo describe características físicas (como los ojos azules). Diferentes tipos de leucemia difieren en estos fenotipos.

Con leucemias agudas (tanto ALL y AML), estos estudios pueden ser útiles en la determinación del subtipo de la enfermedad, y con ALL, pueden determinar si la leucemia implica células T o células B .

Además, estas pruebas pueden ser muy útiles para confirmar un diagnóstico de CLL (al buscar proteínas llamadas ZAP-70 y CD38).

La citometría de flujo también se puede usar para determinar la cantidad de ADN en las células de leucemia, lo que puede ser útil para planificar el tratamiento. TODAS las células que tienen más ADN que una célula promedio tienden a responder mejor a la quimioterapia.

Estudios de cromosomas y genes

Las células de leucemia muy a menudo tienen cambios en los cromosomas o genes que se encuentran en el ADN de cada célula. Cada una de nuestras células normalmente tiene 46 cromosomas, 23 de cada padre, que contienen muchos genes. Algunos estudios analizan principalmente los cambios cromosómicos, mientras que otros buscan cambios en genes específicos.

Citogenética

La citogenética consiste en observar los cromosomas de las células cancerosas bajo el microscopio y buscar anomalías.

Debido al método por el cual se realiza esto (las células cancerosas necesitan tiempo para crecer en el laboratorio después de recuperarse), los resultados de estos estudios a menudo no están disponibles durante dos o tres semanas después de que se realiza una biopsia de médula ósea. 

Los cambios cromosómicos que pueden verse en las células de la leucemia incluyen:

  • Deleciones: Falta parte de un cromosoma.
  • Translocaciones: se intercambian piezas de dos cromosomas. Esto puede ser un intercambio completo, en el que los fragmentos de ADN simplemente se intercambian entre dos cromosomas, o uno parcial. Por ejemplo, el ADN puede intercambiarse entre los cromosomas 9 y 22.  Las translocaciones de cromosomas son muy comunes en la leucemia , y ocurren en hasta el 50 por ciento de estos cánceres.
  • Inversión: parte de un cromosoma permanece presente, pero se da vuelta (como si se eliminara y reemplazara una pieza de un rompecabezas, pero hacia atrás).
  • Adición o duplicación: se encuentran copias adicionales de todo o parte de un cromosoma.
  • Trisomía: hay tres copias de uno de los cromosomas, en lugar de dos.

Además de definir con más detalle el tipo de leucemia, la citogenética puede ayudar a planificar el tratamiento. Por ejemplo, en la ALL, las células de leucemia que tienen más de 50 cromosomas responden mejor al tratamiento.

Hibridación in situ fluorescente (FISH)

La hibridación fluorescente in situ (FISH) es un procedimiento que utiliza tintes especiales para buscar cambios en los cromosomas que no pueden detectarse bajo el microscopio, o cambios en genes específicos.

Con la leucemia mielógena crónica (LMC), esta prueba puede detectar fragmentos del gen de fusión BCR / ABL1 ( cromosoma Filadelfia ).

Aproximadamente el 95% de las personas con CML tendrán este cromosoma acortado 22, pero el otro 5% todavía tendrá el gen de fusión BCR / ABL1 anormal en pruebas adicionales. El cromosoma Filadelfia también es un hallazgo importante con TODOS.

Con la CLL, la citogenética es menos útil, y el FISH y la PCR son más importantes para encontrar cambios genéticos. Existen muchas anomalías genéticas que se pueden observar en estos estudios, incluidas las deleciones en el brazo largo del cromosoma 13 (en la mitad de las personas con la enfermedad), una copia adicional del cromosoma 12 (trisomía 12) y deleciones en los siglos XVII y XI. cromosoma y mutaciones específicas en genes como NOTCH1, SF3B1 y más.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Al igual que el FISH, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede encontrar cambios en los cromosomas y genes que no se pueden ver a través de la citogenética. La PCR también es útil para encontrar cambios que están presentes en solo algunas, pero no en todas, las células cancerosas.

La PCR es muy sensible para encontrar el gen BCR / ABL, incluso cuando no se encuentran otros signos de CML en las pruebas de cromosomas.

Otros procedimientos

Además de evaluar los glóbulos blancos en la sangre y la médula ósea, a veces se realizan otros procedimientos.

Punción lumbar (punción espinal)

Con algunos tipos de leucemia, se puede hacer una punción lumbar (punción lumbar) para detectar la presencia de células de leucemia que se han diseminado al líquido que rodea el cerebro y la médula espinal. Se puede hacer para las personas con ALL, al igual que para las personas con AML que tienen síntomas neurológicos que sugieren esta propagación.

En una punción lumbar, una persona se acuesta sobre una mesa de lado con las rodillas hacia arriba y la cabeza hacia abajo. Después de limpiar y adormecer el área, un médico inserta una aguja larga y delgada en la espalda baja, entre las vértebras y en el espacio que rodea la médula espinal. Luego se extrae el líquido y se envía a un patólogo para que lo analice.

Biopsia de ganglio linfático

Las biopsias de ganglios linfáticos, en las que se extirpa parte o la totalidad de un ganglio linfático, se realizan con poca frecuencia con leucemia. Se puede hacer una biopsia de ganglio linfático con CLL si hay ganglios linfáticos grandes, o si se cree que la CLL puede haberse transformado en un linfoma.

Imágenes

Las pruebas de imagen no se usan generalmente como un método de diagnóstico para la leucemia, ya que los cánceres relacionados con la sangre, como la leucemia, no suelen formar tumores. Puede ser útil, sin embargo, en la estadificación de algunas leucemias, como la CLL.

Rayos X

Las radiografías , como las radiografías de tórax o las radiografías óseas, no se utilizan para diagnosticar leucemia, pero pueden dar los primeros signos de que algo anda mal. Una radiografía puede mostrar agrandamiento de los ganglios linfáticos o adelgazamiento de los huesos (osteopenia).

Tomografía computarizada (tomografía computarizada)

Una tomografía computarizada utiliza una serie de rayos X para crear una imagen tridimensional del interior del cuerpo. La TC puede ser útil para observar los ganglios en el tórax u otras regiones del cuerpo, así como para observar el agrandamiento del bazo o el hígado.

Imágenes de resonancia magnética (MRI)

Una MRI usa imanes para crear una imagen del interior del cuerpo y no implica radiación. Puede ser útil en las leucemias que afectan al cerebro o la médula espinal.

Tomografía por emisión de positrones (PET / CT o PET / MRI)

En una exploración PET , la glucosa radiactiva se inyecta en el cuerpo, donde es captada por las células que son más activas metabólicamente (como las células cancerosas). La PET es más útil con los tumores sólidos que con la leucemia, pero puede ser útil con algunas leucemias crónicas, especialmente cuando existe preocupación acerca de la transformación en un linfoma.

Diagnóstico diferencial

Hay algunas enfermedades que, al menos con las pruebas iniciales, pueden parecerse a la leucemia. Algunos de estos incluyen:

  • Ciertas infecciones virales: por ejemplo, el virus de Epstein-Barr (la causa de la mononucleosis infecciosa), el citomegalovirus y el VIH pueden causar un número elevado de linfocitos atípicos en los análisis de sangre.
  • Síndromes mielodisplásicos : se trata de enfermedades de la médula ósea que tienen predilección por convertirse en AML y, en ocasiones, se denominan preleucemia.
  • Trastornos mieloproliferativos: afecciones como la policitemia vera , la trombocitosis esencial , la mielofibrosis primaria y otras más pueden parecerse a la leucemia antes de llevar a cabo los métodos de prueba detallados mencionados anteriormente.
  • Anemia aplásica : una afección en la cual la médula ósea deja de producir todos los tipos de células sanguíneas.

Puesta en escena

Una vez que la leucemia ha sido confirmada, debe ser estadificada. La estadificación se refiere al sistema utilizado por los médicos para clasificar un cáncer. Determinar la etapa de un cáncer, en general, puede ayudar a los médicos a seleccionar el tratamiento más adecuado, así como a estimar el pronóstico de la enfermedad.

La estadificación difiere entre los diferentes tipos de leucemia. Dado que muchas leucemias no forman masas sólidas, la estadificación (con la excepción de la CLL) es muy diferente de la de tumores sólidos como el cáncer de mama o el cáncer de pulmón.

Se pueden tener en cuenta varios estudios al asignar una etapa, como la cantidad de glóbulos blancos inmaduros que se encuentran en la sangre o la médula ósea, los marcadores tumorales, los estudios de cromosomas y más.

Al observar la estadificación, nuevamente es importante tener en cuenta que la leucemia es una amplia gama de enfermedades. Dos personas con el mismo tipo de leucemia y la misma etapa pueden tener respuestas muy diferentes a la terapia, así como diferentes pronósticos.

Leucemia linfocítica crónica (CLL)

Para la leucemia linfocítica crónica , se pueden usar varios sistemas de estadificación diferentes. Más común es el sistema Rai. En este sistema, las leucemias reciben una etapa entre la etapa 0 y la etapa 4 según la presencia de varios hallazgos:

  • Altos números de linfocitos.
  • Ganglios linfáticos agrandados
  • Un hígado y / o bazo agrandado
  • Anemia
  • Bajos niveles de plaquetas.

En función de estas etapas, los cánceres se separan en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto.

En contraste, el sistema Binet utilizado en Europa separa estas leucemias en solo tres etapas:

  • Etapa A: menos de 3 ganglios linfáticos
  • Etapa B: más de 3 ganglios linfáticos afectados
  • Etapa C: cualquier número de ganglios linfáticos, pero combinados con anemia o un bajo nivel de plaquetas.

Leucemia linfocítica aguda (ALL)

Para la leucemia linfocítica aguda , la estadificación es diferente, ya que la enfermedad no forma masas tumorales que se extienden de manera incremental a partir de un tumor original. 

Es probable que la ALL se extienda a otros órganos incluso antes de que se detecte, por lo que, en lugar de utilizar métodos de estadificación tradicionales, los médicos suelen tener en cuenta el subtipo de ALL y la edad de la persona.

Por lo general, esto implica pruebas citogenéticas, citometría de flujo y otras pruebas de laboratorio.

En lugar de usar etapas (las que se usaron en el pasado son en gran parte obsoletas), la ALL se define más a menudo por las “fases” de la enfermedad. Éstos incluyen:

  • TODO SIN TRATAR
  • TODO en remisión
  • Enfermedad residual mínima
  • Todo refractario
  • LLA recidivante (recurrente)

Leucemia mielógena aguda (LMA)

De manera similar a la ALL, la leucemia mielógena aguda  generalmente no se detecta hasta que se ha diseminado a otros órganos, por lo que no es aplicable la estadificación tradicional del cáncer. La estadificación está determinada por características como el subtipo de leucemia, la edad de una persona y más.

Un sistema de estadificación más antiguo, la clasificación franco-estadounidense-británica (FAB), clasificó la AML en ocho subtipos, M0 a M7, según la apariencia de las células bajo el microscopio.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un sistema diferente para la estadificación de la AML con la esperanza de predecir con mayor precisión el pronóstico de la enfermedad.

En este sistema, estas leucemias están separadas por características tales como anomalías cromosómicas en las células (algunos cambios cromosómicos se asocian con un pronóstico mejor que el promedio, mientras que otros se asocian con resultados más precarios), si el cáncer surgió después de una quimioterapia previa radiación ( cánceres secundarios ), los relacionados con el síndrome de Down y más.

Leucemia mielógena crónica (LMC)

Para la leucemia mieloide crónica , la clasificación por etapas se determina según el número de células sanguíneas inmaduras en la sangre o la médula ósea y los síntomas que se presentan:

  • Fase crónica: en esta etapa más temprana, hay menos de 10 por ciento de blastos en la sangre o en la médula ósea y los síntomas son leves o están ausentes. Las personas en la fase crónica de la CML generalmente responden bien al tratamiento.
  • Fase acelerada: en la siguiente fase, del 10 al 20 por ciento de las células en la sangre o en la médula ósea son blastos. Los síntomas se vuelven más pronunciados, especialmente fiebre y pérdida de peso. Las pruebas pueden revelar nuevos cambios cromosómicos además del cromosoma Filadelfia. Las personas en la fase acelerada de la CML pueden no responder al tratamiento.
  • Fase blástica (fase agresiva): en la fase blástica de la CML, más del 20 por ciento de las células en la sangre o en la médula ósea son blastos, y las células blastónicas también pueden propagarse a áreas del cuerpo fuera de la médula ósea. Durante esta fase, los síntomas incluyen fatiga, fiebre y agrandamiento del bazo (crisis de explosión).
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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.