¿Por qué las mediciones de presión arterial en el consultorio pueden ser un problema?

Por qué el consultorio del médico puede no ser el mejor lugar para medir la presión arterial.

Parece que el diagnóstico de presión arterial alta finalmente puede ser trasladado fuera del consultorio del médico y al hogar, al menos si la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) tiene su camino.

En diciembre de 2014, el USPSTF emitió un nuevo borrador de recomendaciones para el diagnóstico de la hipertensión , que exhorta a los médicos a usar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) antes de comprometer a los pacientes a un tratamiento antihipertensivo de por vida. Esencialmente, el USPSTF está haciendo público un pequeño secreto sucio, a saber, que las mediciones de la presión arterial obtenidas en el consultorio de los médicos a menudo no son lo suficientemente precisas. La MAPA es un método mucho más preciso para determinar si una persona realmente tiene o no hipertensión en la etapa 1 , y su uso evitaría muchos casos de tratamiento excesivo y (con menos frecuencia) tratamiento insuficiente.

Parece bastante probable que al menos algunos médicos (y probablemente los pagadores) se opongan a estas nuevas pautas, y que al menos se ejerza cierta presión para que el USPSTF modifique sus recomendaciones propuestas antes de que se finalicen. El problema para los médicos es que el ABPM es relativamente complicado de proporcionar, a menudo no está disponible, y el requisito de usarlo amenaza con complicar aún más la ya complicada vida profesional de los médicos. El problema para los pagadores es que ABPM es costoso, y no les gustará la posibilidad de tener que pagar cientos de miles de pruebas de ABPM cada año.

La dificultad con tales objeciones es que la USPSTF es fundamentalmente correcta en este caso. Las mediciones de presión sanguínea obtenidas en el consultorio del médico a menudo son engañosas y pueden llevar a una atención médica inadecuada.

¿Por qué las mediciones de presión arterial en la oficina son un problema?

Cuando le miden la presión arterial en el consultorio de un médico, la medición que se registra se convierte inmediatamente en su presión arterial “oficial”, como si la presión arterial fuera un valor estático, como su peso o altura. Pero la presión arterial no es un valor estático. Que fluctúa bastante de un minuto a otro , dependiendo de las necesidades inmediatas de su sistema cardiovascular. A menos que se realice en condiciones cuidadosamente definidas, una única medición de la presión arterial podría ser poco mejor que un muestreo aleatorio de estos valores que normalmente fluctúan.

Para tratar de solucionar este problema, la medición de la presión arterial “estándar” se define como una condición de “descanso tranquilo”, y los estudios que demuestran los beneficios del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión se basan en estos estándares.

Aquí están los requisitos para una medición de presión arterial “estándar”:

  • El paciente debe colocarse en un ambiente cómodo, cálido y tranquilo.
  • El paciente no debe haber tomado cafeína o productos de tabaco durante al menos 30 minutos.
  • El paciente debe estar sentado tranquilamente, con la espalda apoyada y recta, y con ambos pies apoyados en el suelo.
  • El paciente debe permanecer en reposo en este entorno durante al menos 5 minutos.
  • Después de que se cumplan estas condiciones, el médico o la enfermera deben tomar la presión arterial del paciente en silencio al menos dos veces, preferiblemente con un intervalo de 5 minutos entre las lecturas.
  • Si las dos mediciones varían en más de 5 mm Hg, se deben realizar más lecturas, con intervalos similares entre las grabaciones, hasta que las grabaciones concuerden.

Todos sabemos lo que realmente sucede. Los pacientes llegan a tiempo a su cita, pero luego languidecen en una sala de espera abarrotada y congestionada. Finalmente, el paciente es llevado de regreso a una sala de examen frío, y se le ordena que se desnude y se ponga una bata de examen endeble con lazos rotos. Luego, casi desnudo a los elementos, el paciente se sienta como se indica en una mesa de exploración helada, sin soporte para la espalda y con las piernas colgando. Un médico o enfermero acosado finalmente se apresura, se pone una bofetada en la manga de la presión arterial y, al tomar la presión arterial, involucra al paciente en una sesión de preguntas y respuestas, o comienza a hacer otras dos o tres cosas que están en su lista de verificación de “pago por desempeño” . Y prácticamente no hay posibilidad de obtener una segunda lectura de la presión arterial 5 minutos después.

Por lo tanto, en muchos casos (si no en la mayoría), lo que obtiene en el consultorio de un médico es más bien una muestra aleatoria de una presión arterial fluctuante, en condiciones muy diferentes de “descanso tranquilo”. Por definición, no se debe usar esa medida. Para diagnosticar la hipertensión en etapa 1.

A pesar de estas deficiencias, si la presión arterial medida está dentro del rango normal (menos de 120 mm Hg sistólica y menos de 80 mm Hg diastólica), no se hace daño. Y si la presión arterial es suficientemente alta (160 mm Hg sistólica), se puede suponer con seguridad que la hipertensión es real y que se puede iniciar el tratamiento. El problema surge cuando la presión arterial en la oficina se encuentra en el rango de hipertensión en etapa 1 más leve. ¿Es esto realmente hipertensión? ¿O es simplemente un artefacto de un método de muestreo subóptimo?

Los médicos, por supuesto, no se culpan a sí mismos. Se dice que los pacientes en los que la presión arterial se eleva en el consultorio del médico y que son normales en el hogar tienen ” hipertensión de bata blanca “. Y aunque es probable que la hipertensión de bata blanca exista realmente, parece un poco presuntuoso de los médicos inventar una nueva enfermedad y asignársela a sus pacientes, cuando en muchos casos simplemente no logran medir la presión arterial como se supone que debe medirse.

La ventaja de ABPM (y HBPM)

La ventaja de ABPM es que no se basa en una o dos lecturas de presión arterial en condiciones supuestamente controladas. En su lugar, ABPM toma muestras de la presión arterial a intervalos frecuentes durante un período de 24 horas, durante todas las fluctuaciones que normalmente ocurren en un día. La presencia o ausencia de hipertensión está determinada por la presión arterial promedio durante todo el día. El diagnóstico de hipertensión con MAPA ha sido bien validado y es significativamente más preciso que el diagnóstico de hipertensión en estadio 1 realizado en el consultorio del médico.

Una alternativa al ABPM es el monitoreo de la presión arterial en el hogar (HBPM). Hay varias ventajas de HBPM que lo hacen más atractivo que ABPM para diagnosticar y controlar la hipertensión, y la mayoría de los médicos creen que es una alternativa razonable. El borrador del documento de USPSTF indica claramente una preferencia por HBPM sobre el consultorio del médico para diagnosticar la hipertensión.

Qué significa todo esto para ti

Es probable que haya una batalla prolongada antes de que los médicos y los pagadores estén de acuerdo con la USPSTF en que la hipertensión en etapa 1 solo se debe diagnosticar después de que el MAPA (o MPBM) confirme el diagnóstico. Lo que debe saber, si le han dicho que tiene hipertensión (o prehipertensión ) en etapa 1 , y su médico le recomienda un tratamiento de por vida, es que estas pruebas de confirmación están disponibles hoy y tiene sentido preguntar por ellas. Conozca más sobre el MAPA y el MPMB y pregúntele a su médico si sería razonable usar dichas pruebas para confirmar que realmente tiene hipertensión antes de comenzar el tratamiento médico.