Una visión general de los tumores de pulmón neuroendocrino

Los tumores de pulmón neuroendocrino (carcinomas de pulmón neuroendocrino) son cánceres que surgen en células llamadas células neuroendocrinas y representan alrededor del 25 por ciento de los cánceres de pulmón . Los más comunes, el cáncer de pulmón de células pequeñas y el cáncer de pulmón de células grandes, son bastante conocidos, pero los tumores carcinoides típicos y atípicos son menos conocidos, incluso entre los oncólogos.

Las señales de advertencia son similares a otros cánceres de pulmón, con síntomas como tos persistente e infecciones pulmonares recurrentes, pero los tumores carcinoides a menudo se omiten temprano, tanto por falta de conocimiento como por el hecho de que estos tumores pueden no aparecer en un cofre Radiografía.

Las pruebas como una tomografía computarizada se usan con mayor frecuencia en el diagnóstico. El tratamiento para la enfermedad en etapa temprana con cirugía puede ofrecer una posibilidad de cura, aunque el tratamiento es más difícil en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Dado que el cáncer de pulmón de células pequeñas y el cáncer de pulmón de células grandes (un tipo de cáncer de pulmón de células no pequeñas) están cubiertos en detalle en otra parte, este artículo se centrará principalmente en los tumores carcinoides típicos y atípicos del pulmón.

Los tumores carcinoides típicos representan aproximadamente el 1.8 por ciento de los cánceres de pulmón, y los tumores carcinoides atípicos comprenden aproximadamente el 0.2 por ciento de estos cánceres. Por razones que no son seguras, la incidencia de tumores carcinoides pulmonares ha aumentado significativamente en los últimos 30 años, y algunas fuentes estiman que los tumores carcinoides ahora representan hasta el seis por ciento de los cánceres de pulmón.

Tumores neuroendocrinos

Los tumores neuroendocrinos surgen de las células neuroendocrinas, células que son responsables de la curación de los tejidos epiteliales, como los tejidos que recubren las vías respiratorias, los órganos digestivos y más.

En los pulmones, se cree que las células neuroendocrinas responden al oxígeno y al dióxido de carbono y juegan un papel en el flujo de aire y sangre. También ayudan a controlar el crecimiento y la reparación de otros tipos de células pulmonares. (Las personas que viven a grandes altitudes tienen un mayor número de estas células en sus pulmones). Los pulmones son el segundo sitio más común de tumores neuroendocrinos después del tracto digestivo, y los tumores también se presentan en órganos como el timo y el ovario.

Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de tumores que difieren ampliamente en su agresividad, respuesta al tratamiento y pronóstico. Estas células se comportan de alguna manera como las células nerviosas y de otras formas como las células endocrinas (células productoras de hormonas), y algunos de estos tumores producen sustancias que actúan como hormonas en el cuerpo.

Tipos

La Organización Mundial de la Salud ha dividido los tumores neuroendocrinos de los pulmones en tres categorías diferentes:

  • Bajo grado (bien diferenciado): incluidos los tumores carcinoides típicos
  • Grado intermedio (bien diferenciado): incluidos los tumores carcinoides atípicos
  • Alto grado (poco diferenciado): incluyendo cáncer de pulmón de células grandes y cáncer de pulmón de células pequeñas

Cáncer de pulmón de células pequeñas

El cáncer de pulmón de células pequeñas representa del 15 al 20 por ciento de los tumores de pulmón y generalmente es un cáncer agresivo y de rápido crecimiento. Tiende a propagarse temprano y a menudo es metastásico en el momento del diagnóstico.

Cáncer de pulmón de células grandes

El cáncer de pulmón de células grandes es uno de los subtipos de cáncer de pulmón de células no pequeñas y representa aproximadamente el tres por ciento de los cánceres de pulmón. Estos tumores también crecen rápidamente. Al igual que el cáncer de pulmón de células pequeñas, estos tumores tienden a presentarse de forma centralizada, cerca de las vías respiratorias grandes y, por lo tanto, a menudo causan síntomas al principio de la enfermedad.

Tumores carcinoides (típicos y atípicos)

Los tumores carcinoides se consideran tumores de bajo grado y generalmente crecen lentamente. Ocurren a una edad más joven que la mayoría de los cánceres de pulmón, con una edad promedio entre 50 y 60 al momento del diagnóstico. Los tumores carcinoides pueden aparecer a cualquier edad y son el tumor pulmonar más común que se encuentra en la infancia.

Hay dos subtipos principales de tumores carcinoides:

  • Los carcinoides típicos son el tipo más común de tumores carcinoides, y representan alrededor del 90 por ciento de estos tumores. Tienden a ser de bajo grado, de crecimiento lento y a menudo se diagnostican en las primeras etapas.
  • Los carcinoides atípicos suelen ser de grado intermedio (entre bien diferenciados y poco diferenciados en cuanto a la normalidad de las células bajo el microscopio). Por lo general, son más agresivos que los carcinoides típicos, pero menos agresivos que la mayoría de los otros cánceres de pulmón. Los carcinoides atípicos tienen más probabilidades de producir metástasis o recurrir después del tratamiento que los tumores carcinoides típicos.

La mayoría de los tumores carcinoides típicos crecen cerca de las grandes vías respiratorias de los pulmones. Los carcinoides atípicos pueden ocurrir centralmente o periféricamente, con números aproximadamente iguales de estos tumores encontrados en cada ubicación.

La incidencia de tumores carcinoides está aumentando y puede ser más común de lo que se pensaba. Un estudio publicado en el World Journal of Surgical Oncology expresó preocupación porque los tumores carcinoides a menudo se diagnostican erróneamente como adenocarcinomas de pulmón . Dado que las opciones de tratamiento, que no sean para la enfermedad en etapa temprana, difieren entre estos tipos, esto podría tener un impacto en los resultados si no se clasifica adecuadamente.

Síntomas

Como se señaló anteriormente, los tumores neuroendocrinos a menudo ocurren cerca de las vías respiratorias grandes, y los primeros síntomas de la enfermedad a menudo están relacionados con la obstrucción de las vías respiratorias por el tumor. Dicho esto, un número significativo de personas con tumores carcinoides son asintomáticos al momento del diagnóstico.

Los signos y síntomas pueden incluir:

Con menos frecuencia (y generalmente en las etapas avanzadas), las personas pueden experimentar dolor en el pecho, dificultad para respirar , ronquera , pérdida de peso inexplicable y una sensación general de malestar general.

Algunos tumores carcinoides también pueden producir síntomas únicos debido a sustancias (hormonas y sustancias similares a las hormonas) producidas y secretadas por los tumores. El síndrome carcinoide es una constelación de síntomas causados ​​por sustancias producidas por los tumores (como la serotonina) y puede incluir enrojecimiento de la cara y el cuello, diarrea y otros síntomas.

Los tumores que secretan una hormona llamada hormona adrenocorticotrópica (ACTH) pueden causar el síndrome de Cushing , un síndrome caracterizado por aumento de peso, debilidad, oscurecimiento de la piel y crecimiento excesivo de vello en la cara y el cuerpo (hirsutismo). (La ACTH estimula las glándulas suprarrenales para producir cortisol y otras hormonas).

Los tumores que secretan la hormona del crecimiento pueden causar acromegalia , una condición que incluye el crecimiento de las manos y los pies en adultos. Otros tumores pueden producir sustancias que conducen a un nivel elevado de calcio en la sangre ( hipercalcemia ) con calambres musculares y confusión entre otros síntomas.

Causas y factores de riesgo

Si bien las causas de los tumores neuroendocrinos son inciertas, se han identificado varios factores de riesgo.

Los cánceres de pulmón de células pequeñas y grandes están fuertemente relacionados con el tabaquismo, y los factores de riesgo son similares a otros factores de riesgo generales para el cáncer de pulmón .

Sin embargo, los tumores carcinoides no se han relacionado claramente con el tabaquismo o las toxinas ambientales. Estos tumores se pueden encontrar en adultos jóvenes e incluso niños, y como se señaló, la incidencia está aumentando por razones desconocidas. Son más comunes en mujeres que en hombres, y más comunes en blancos que en negros, asiáticos o hispanos.

Los tumores carcinoides son un poco más comunes en personas con antecedentes familiares de la enfermedad, pero la mayoría de las personas diagnosticadas no tienen antecedentes familiares. Los tumores carcinoides están asociados con algunos síndromes genéticos, como la neoplasia endocrina múltiple 1 (MEN1). Aproximadamente entre el cinco y el ocho por ciento de las personas con MEN1 desarrollarán un tumor pulmonar carcinoide.

Diagnóstico

El diagnóstico de tumores neuroendocrinos (específicamente tumores carcinoides) puede incluir una combinación de análisis de sangre, estudios de imágenes y una biopsia pulmonar.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre no se usan para diagnosticar tumores neuroendocrinos directamente, pero pueden ayudar a distinguir los subtipos de la enfermedad o identificar funciones específicas de las células (y, en consecuencia, las posibles opciones de tratamiento).

El índice de proliferación Ki67 puede usarse para distinguir los tumores de alto grado (como el cáncer de pulmón de células pequeñas) de los tumores de bajo grado (carcinoides). Con los carcinoides, los tumores con un Ki67 más alto (más del 15 por ciento) pueden ser más propensos a responder a la quimioterapia, mientras que aquellos con niveles bajos (menos del 10 por ciento) pueden ser más propensos a responder a los análogos de somatostatina (ver más abajo).

Algunas células neuroendocrinas producen sustancias (péptidos o aminas) que se pueden encontrar en la sangre o la orina, como ACTH, hormona del crecimiento, hormona estimulante de melanocitos y otras.

También se realiza un panel de química general, en busca de cambios que puedan estar asociados con la propagación de estos tumores al hígado o los huesos.

Estudios de imagen

Una radiografía de tórax es a menudo la primera prueba que se realiza cuando una persona visita a su médico, pero los carcinoides pueden pasarse por alto fácilmente (las radiografías de tórax omiten alrededor del 25 por ciento de los carcinoides). Con los carcinoides, los médicos suelen recomendar una tomografía computarizada del abdomen junto con una tomografía computarizada del tórax.

También se puede utilizar la gammagrafía con receptor de somatostatina. En estos escaneos, a una persona se le da una sustancia similar a la hormona llamada octreotida que se une a una partícula radiactiva (indio-111). La octreotida se une a los tumores carcinoides, y una exploración puede detectar dónde se produce la radioactividad en el cuerpo para localizar el tumor.

Con los carcinoides típicos, generalmente no se necesitan más pruebas de estadificación, pero a menudo se realizan con carcinoides atípicos. Estos incluyen una tomografía computarizada o resonancia magnética para buscar evidencia de metástasis hepáticas. Las exploraciones PET son pruebas que buscan una mayor actividad metabólica en las células cancerosas. Dado que los tumores carcinoides no suelen tener una mayor actividad metabólica, estas exploraciones generalmente no son muy útiles (los carcinoides pueden parecer benignos en una exploración PET).

Broncoscopia

Una broncoscopia es una prueba en la cual se introduce un tubo flexible a través de la boca y hacia los bronquios . Dado que muchos tumores carcinoides se encuentran en las vías respiratorias grandes o cerca de ellas, este procedimiento puede permitir a los médicos visualizar un tumor y, a menudo, realizar una biopsia (alrededor del 75 por ciento de los carcinoides se pueden encontrar en la broncoscopia).

Biopsia

Cuando se sospecha un tumor carcinoide, generalmente se necesita una biopsia pulmonar para hacer un diagnóstico definitivo. Esto se puede hacer con una biopsia con aguja, con un cepillado durante una broncoscopia, o con un ultrasonido endobronquial (una prueba en la que se usa un ultrasonido para localizar tumores cerca pero profundo de la vía aérea, y luego se realiza una biopsia con aguja con guía ecográfica de dentro de la vía aérea).

Puesta en escena

Después de que se diagnostican los tumores carcinoides, se dividen en cuatro etapas de la misma manera que otros cánceres de pulmón. Los médicos usan algo llamado estadificación TNM , que analiza el tamaño del tumor, si el tumor se ha diseminado a algún ganglio linfático y si ha hecho metástasis, para determinar la etapa. Las etapas 1, 2 y 3A a menudo se denominan cáncer de pulmón en etapa temprana, mientras que las etapas 3B y 4 se consideran avanzadas.

Los carcinoides típicos a menudo se diagnostican en la etapa 1, mientras que la mitad de los carcinoides atípicos son al menos la etapa 2 o la etapa 3 en el momento del diagnóstico.

Tratos

Las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides dependerán de la etapa de la enfermedad, la ubicación del tumor y más.

Desafortunadamente, algunos de los tratamientos más nuevos para el cáncer de pulmón, como las terapias dirigidas y la inmunoterapia, son de uso limitado con los tumores carcinoides. Dicho esto, el pronóstico de los tumores carcinoides es mucho mejor que otros tipos de cáncer de pulmón, y cuando se detecta en las primeras etapas, la cirugía puede ser curativa. Dado que relativamente pocos estudios han analizado las mejores opciones de tratamiento para los carcinoides avanzados, actualmente no existe un estándar de atención para estos tumores.

(El tratamiento de los cánceres de pulmón de células pequeñas y grandes se analiza por separado en esos artículos).

Cirugía

Con los carcinoides en etapa temprana, la cirugía de cáncer de pulmón es el tratamiento de elección y puede ser curativo. Dependiendo del tamaño del tumor, un médico puede recomendar una resección en cuña , en la que se extrae el tumor y una cuña de tejido que lo rodea, una lobectomía , en la que se extrae un lóbulo del pulmón (el pulmón derecho tiene tres lóbulos y el pulmón izquierdo tiene dos lóbulos), o una neumonectomía , en la que se extrae un pulmón completo.

Si bien una neumonectomía parece un procedimiento importante (y lo es), muchas personas, especialmente aquellas que gozan de buena salud general antes de la cirugía, pueden vivir una vida plena y activa con un solo pulmón.

La cirugía se puede realizar mediante una incisión grande en el tórax (a través de una toracotomía), pero el uso de cirugía pulmonar mínimamente invasiva se está volviendo mucho más común (e implica una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida). En la cirugía toracoscópica asistida por video, se realizan varias incisiones pequeñas en el tórax y se extrae una sección o lóbulo del pulmón con instrumentos especiales.

Dependiendo del tamaño del tumor, se pueden tomar biopsias de los ganglios linfáticos de los ganglios linfáticos cerca del área donde los bronquios ingresan a los pulmones ( ganglios linfáticos hiliares ) y / o ganglios linfáticos en el área entre los pulmones ( ganglios linfáticos mediastínicos ).

A diferencia de muchos tipos de cáncer de pulmón, el tratamiento adyuvante (quimioterapia y / o radioterapia después de la cirugía para “limpiar” las células restantes) generalmente no se usa, incluso en las etapas más avanzadas de los tumores carcinoides.

Terapia Biológica / Everolimus

El tratamiento de los tumores carcinoides es más difícil una vez que la enfermedad avanza o se propaga a otras regiones del cuerpo. El medicamento biológico Afinitor (everolimus) fue aprobado en 2016 como el único tratamiento de primera línea aprobado para tumores carcinoides pulmonares. Se recomienda para los carcinoides progresivos e inoperables que no secretan sustancias similares a las hormonas (carcinoides no funcionales). Para los carcinoides típicos y atípicos, se ha encontrado que Afinitor disminuye la progresión de la enfermedad y mejora la supervivencia.

Afinitor es un inhibidor de mTOR, un medicamento que interfiere con una señal que hace que las células cancerosas se dividan y crezcan. Se toma como una píldora diaria y generalmente se tolera muy bien, con solo alrededor del 10 por ciento de las personas que tienen efectos secundarios significativos.

Análogos de somatostatina

Los análogos de somatostatina se han utilizado en personas con tumores carcinoides del tracto digestivo y pueden ser efectivos en personas que tienen tumores que secretan las sustancias que conducen al síndrome carcinoide. Se recomiendan como tratamientos de primera línea para pacientes con tumores pulmonares carcinoides positivos al receptor de somatostatina de crecimiento lento indolentes. Sandostatin (octreotide), Somatuline (lanreotide) y Signifor (pasireotide) pueden reducir los síntomas del tumor carcinoide y reducir temporalmente el tamaño de un tumor carcinoide, pero no son tratamientos curativos.

Quimioterapia

Los tumores carcinoides no responden mucho a la quimioterapia, pero la quimioterapia se puede usar para tumores que no responden a otros tratamientos, especialmente los tumores que tienen un alto índice de proliferación de Ki67.

Terapia de radiación

La radioterapia puede ser una opción si un tumor está en una etapa temprana, pero la cirugía no es posible. Las técnicas especializadas, como la radiocirugía estereotáctica (SBRT), administran altas dosis de radiación a un área pequeña de tejido y, a veces, pueden proporcionar resultados similares a los que se pueden obtener con la cirugía.

Los medicamentos radioactivos, como la combinación de octreotida combinada con una partícula radioactiva utilizada para escaneos, pueden usarse en dosis más altas para tratar tumores carcinoides. Este enfoque ha sido efectivo para algunas personas con carcinoides avanzados que no respondían a ningún otro tratamiento, pero aún se considera en investigación.

Tratamiento de metástasis

Con otras formas de cáncer de pulmón, las metástasis solitarias o solo unas pocas (oligometastasas) a veces se tratan con el objetivo de supervivencia a largo plazo. Dado que se han realizado muchas menos investigaciones sobre los tumores carcinoides, no está claro si el tratamiento específico de las metástasis óseas o hepáticas podría marcar una diferencia en la supervivencia.

Ensayos clínicos

Actualmente hay ensayos clínicos en marcha que buscan mejores formas de tratar los tumores carcinoides de los pulmones. El medicamento dirigido Sutent (sunitinib) se ha encontrado útil en los carcinoides pancreáticos. Los inhibidores de la angiogénesis, como Avastin (bevacizumab) también se están evaluando.

Paliativo

Los cuidados paliativos, o el tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer, pueden mejorar en gran medida la calidad de vida de las personas que viven con cánceres pulmonares avanzados, como los tumores carcinoides avanzados. Además de controlar el dolor, la obstrucción de las vías respiratorias y otros síntomas físicos, esta atención tiene como objetivo ayudar a las personas con las preocupaciones emocionales y espirituales asociadas con el cáncer también.

Si bien el hospicio se considera una forma de cuidados paliativos, los cuidados paliativos pueden usarse incluso para personas con tumores altamente curables. Muchos centros de cáncer ahora ofrecen consultas de cuidados paliativos.

Prevención y cribado

Si bien el público en general no recomienda la detección de tumores carcinoides, algunos médicos recomiendan la detección de personas con neoplasia endocrina múltiple 1. Para estas personas, se han propuesto tomografías computarizadas de tórax cada 3 años a partir de los 20 años, pero no tenemos ninguna datos que muestran si esto mejora la supervivencia.

La detección de tumores neuroendocrinos de células grandes y pequeñas sigue las pautas generales de detección de cáncer de pulmón .

Pronóstico

El pronóstico para el cáncer de pulmón de células pequeñas y células grandes se discute por separado en esos artículos.

Sin embargo, el pronóstico para los tumores carcinoides es mucho mejor que el de otras formas de cáncer de pulmón. El pronóstico es mejor para los tumores en etapa temprana que los tumores avanzados, con una tasa de supervivencia general a los 5 años para los tumores carcinoides típicos del pulmón entre 85 y 90 por ciento, y la tasa de supervivencia a 5 años para los carcinoides atípicos, del 50 al 70 por ciento .