Diferencias entre cobertura universal y pagador único

La reforma del cuidado de la salud ha sido un debate continuo en los Estados Unidos durante décadas. Dos términos que se usan a menudo en la discusión son la cobertura universal de atención médica y un sistema de pagador único. No son lo mismo, a pesar del hecho de que las personas a veces las usan indistintamente. 

Y mientras que los sistemas de un solo pagador generalmente incluyen cobertura universal, muchos países han logrado una cobertura universal sin usar un sistema de un solo pagador. Echemos un vistazo a lo que significan los dos términos, y algunos ejemplos de cómo se implementan en todo el mundo.

Cobertura universal

La cobertura universal se refiere a un sistema de atención médica donde cada persona tiene cobertura médica. Hasta la fecha, no hay menos 32 países con algún tipo de cobertura de salud universal, el primero de los cuales fue Noruega en 1912.

Según la Oficina del Censo de los EE. UU., En 2016 había 28.1 millones de estadounidenses sin seguro médico, una fuerte disminución en comparación con los 46.6 millones que no tenían seguro antes de la implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

En contraste, no hay ciudadanos canadienses sin seguro; Su sistema administrado por el gobierno proporciona cobertura universal. Por lo tanto, Canadá tiene cobertura de atención médica universal, mientras que los Estados Unidos no la tienen.

Es importante tener en cuenta, sin embargo, que los 28.1 millones de personas sin seguro en los EE. UU. Incluyen aproximadamente 4.7 millones de inmigrantes indocumentados. El sistema administrado por el gobierno de Canadá no brinda cobertura a los inmigrantes indocumentados.

Sistema de pagador único

Por otro lado, un sistema de pagador único es aquel en el que hay una entidad, generalmente el gobierno, responsable de pagar los reclamos de atención médica.

En los Estados Unidos, Medicare  y la Administración de Salud para Veteranos son ejemplos de sistemas de pago único. 

A  veces se hace referencia a Medicaid como un sistema de pago único, pero en realidad es financiado conjuntamente por el gobierno federal y el gobierno de cada estado. Entonces, aunque es una forma de cobertura de salud financiada por el gobierno, el financiamiento proviene de dos fuentes en lugar de una.

Las personas que están cubiertas por los planes de salud patrocinados por el empleador o los planes de salud del mercado individual  en los Estados Unidos (incluidos los planes que cumplen con la ACA) no forman parte de un sistema de pago único, y su seguro de salud no es administrado por el gobierno. En estos mercados, miles de compañías de seguros privadas separadas son responsables de pagar las reclamaciones de los miembros.

Actualmente hay 17 países que ofrecen un sistema de pagador único, incluidos Noruega, Japón, Reino Unido, Kuwait, Suecia, Bahrein, Brunei, Canadá, Emiratos Árabes Unidos, Finlandia, Eslovenia, Italia, Portugal, Chipre, España e Islandia. .

Cuidado de la salud de dos niveles

En la mayoría de los casos, la cobertura universal y un sistema de pago único van de la mano, porque el gobierno federal de un país es el candidato más probable para administrar y pagar un sistema de atención médica que cubra a millones de personas.

Es difícil imaginar a una entidad privada como una compañía de seguros que tenga los recursos, o incluso la inclinación general, para establecer un sistema nacional de cobertura de atención médica.

Sin embargo, es muy posible tener cobertura universal sin tener un sistema de pago único, y muchos países alrededor del mundo lo han hecho.

Algunos países operan un sistema de dos niveles en el que el gobierno brinda atención médica básica con cobertura secundaria disponible para aquellos que pueden pagar un estándar de atención más alto.

Dinamarca, Francia, Australia, Irlanda, Hong Kong, Singapur e Israel tienen sistemas de dos niveles.

Si bien Medicare opera de manera similar en los Estados Unidos, el suplemento de la cobertura de Medicap es ofrecido y administrado por una aseguradora de salud privada en lugar del gobierno.

Desafíos en los Estados Unidos

Algunos expertos han sugerido que los Estados Unidos deberían reformar gradualmente su sistema de atención médica actual para proporcionar una red de seguridad financiada por el gobierno para los enfermos y los pobres (una especie de versión ampliada de la expansión de Medicaid de la ACA ) mientras exigen a los más afortunados de salud. -De forma y financieramente para comprar sus propias pólizas.

Sin embargo, el estancamiento político que se ha implementado en la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en los últimos años hace que sea difícil imaginar que una propuesta de este tipo gane suficiente tracción como para aprobarla. Pero es técnicamente posible construir un sistema de este tipo, que proporcionaría cobertura universal al mismo tiempo que tiene múltiples pagadores.

Si bien es teóricamente posible tener un sistema nacional de pago único sin tener también una cobertura de salud universal, es extremadamente improbable que ocurra alguna vez porque el pagador único en dicho sistema sería, sin duda, el gobierno federal. Si el gobierno federal de los EE. UU. Adoptara un sistema de este tipo, no sería políticamente viable excluir a ningún ciudadano individual de la cobertura de salud.

A pesar de esto, un número creciente de representantes del Congreso han pedido el establecimiento de “Medicare para todos”, una propuesta popularmente respaldada por los partidarios del senador de Vermont Bernie Sander en su candidatura a la presidencia en 2016 (y una etiquetada incorrectamente como “socialista” por la mayoría en el Partido Republicano.)

Medicina socializada

La medicina socializada es otra frase que a menudo se menciona en las conversaciones sobre la cobertura universal, pero este modelo en realidad lleva el sistema de pagador único un paso más allá.

En un sistema de medicina socializada, el gobierno no solo paga la atención médica, sino que también opera los hospitales y emplea al personal médico. En los Estados Unidos, la Administración de Veteranos (VA) es un ejemplo de medicina socializada.

El Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido es un ejemplo de un sistema en el cual el gobierno paga los servicios y también es dueño de los hospitales y emplea a los médicos.

Pero en Canadá, que también tiene un sistema de un solo pagador con cobertura universal, los hospitales son privados y los médicos no están empleados por el gobierno. simplemente facturan al gobierno los servicios que prestan.

La principal barrera para cualquier sistema de medicina socializada es la capacidad del gobierno para financiar, administrar y actualizar de manera efectiva sus estándares, equipos y prácticas para ofrecer una atención de salud óptima. Es un desafío al que se enfrentan tanto la Administración de Veteranos como los gobiernos como Sudáfrica que luchan contra una infraestructura de salud que se desmorona frente a la pobreza extrema y una alta tasa de empleo.

Cobertura de salud en todo el mundo

Según los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos , varios países realmente han logrado una cobertura universal con el 100 por ciento de su población cubierta.

Hoy, 18 países ofrecen una verdadera cobertura de salud universal: Australia, Canadá, Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Islandia, Irlanda, Israel, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Portugal, la República Eslovaca, Eslovenia, Suecia, Suiza y Reino Unido.

Además, varios otros países han logrado una cobertura casi universal con más del 98 por ciento de su población asegurada, incluidos Austria, Bélgica, Japón y España.

En contraste, solo un poco más del 91 por ciento de la población de los EE. UU. Estaba asegurada en 2016, y el seguimiento de Gallup indicó que el porcentaje de estadounidenses con cobertura de salud se había reducido a menos del 88 por ciento a finales de 2017. 

Echemos un vistazo a las diversas formas en que algunos países han logrado una cobertura universal o casi universal:

Alemania

Alemania tiene cobertura universal pero no opera un sistema de pagador único. En cambio, todos los que viven en Alemania deben mantener la cobertura de salud. La mayoría de los empleados en Alemania se inscriben automáticamente en uno de los más de 100 “fondos de enfermedad” sin fines de lucro, pagados por una combinación de contribuciones de empleados y empleadores.

Alternativamente, hay planes de seguro médico privados disponibles, pero solo alrededor del 11 por ciento de los residentes alemanes eligen un seguro médico privado.  

Singapur

Singapur tiene cobertura universal y los grandes gastos de atención médica están cubiertos (después de un deducible) por un sistema de seguro administrado por el gobierno llamado MediShield. Pero Singapur también requiere que todos contribuyan entre el 7 y el 9.5 por ciento de sus ingresos a una cuenta de MediSave.

Cuando los pacientes necesitan atención médica de rutina, pueden sacar dinero de sus cuentas de MediSave para pagarlo, pero el dinero solo se puede usar para ciertos gastos , como los medicamentos en una lista aprobada por el gobierno.

En Singapur, el gobierno subsidia directamente el costo de la atención médica en lugar del costo del seguro (como es el caso de los planes de seguro comprados a través de los intercambios de salud de ACA en los Estados Unidos).

Como resultado, la cantidad que la gente tiene que pagar por su atención médica en Singapur es mucho menor de lo que sería bajo un modelo de estilo estadounidense.

Japón

Japón tiene cobertura universal pero no utiliza un sistema de pagador único. La cobertura se proporciona principalmente a través de miles de planes de seguro de salud competidores en el Sistema de Seguro de Salud Estatutario (SHIS). Se requiere que los residentes se inscriban en la cobertura y paguen primas continuas por la cobertura de SHIS, pero también hay una opción para comprar un seguro de salud privado complementario. 

Al implementar un modelo de pagador único menos oneroso (en lugar de los mecanismos de seguro de salud privados, privados y privados vinculados al gobierno que tenemos en los Estados Unidos), los gobiernos como Japón pueden racionalizar mejor su prestación nacional de atención médica.

Reino Unido

El Reino Unido es un ejemplo de un país con cobertura universal y un sistema de pago único. Técnicamente hablando, el modelo del Reino Unido también puede clasificarse como medicina socializada ya que el gobierno es dueño de la mayoría de los hospitales y emplea a los proveedores médicos.

La financiación para el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) proviene de los ingresos fiscales. Los residentes pueden comprar un seguro de salud privado si lo desean. Puede usarse para procedimientos electivos en hospitales privados o para obtener un acceso más rápido a la atención sin el período de espera que de otro modo podría imponerse en situaciones que no son de emergencia.Diferencia entre Medicaid y Obamacare

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.