¿La digoxina sigue siendo útil en las enfermedades del corazón?

Durante más de 200 años, la digitalis (una sustancia derivada de la planta de dedalera), ha sido un pilar fundamental en el tratamiento de las  enfermedades cardíacas, en particular, la  insuficiencia cardíaca  y la  fibrilación auricular . La digoxina (por mucho, la forma de digital más utilizada) todavía se prescribe ampliamente para estas dos afecciones cardíacas.

En las últimas décadas, sin embargo, los expertos han cuestionado enérgicamente si la digoxina todavía debería usarse en el tratamiento de la enfermedad cardíaca. Hay dos razones generales para este reciente escepticismo con respecto a la digoxina. Primero, se han desarrollado varios medicamentos nuevos cuya eficacia se ha demostrado en ensayos clínicos, mientras que los ensayos aleatorios que demuestran los beneficios de la digoxina han sido relativamente pocos. Así que los beneficios clínicos reales de la digoxina han sido cuestionados.

En segundo lugar, la toxicidad digital puede ser bastante difícil de evitar, y puede ser muy peligrosa. En la mayoría de los casos, se pueden usar otros medicamentos con menos potencial de toxicidad en lugar de digoxina. 

A pesar de estos problemas, la digoxina aún puede ser útil en algunas personas con insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular. 

¿Cómo funciona la digoxina?

La digoxina tiene dos efectos principales en el corazón.

Primero, inhibe ciertas bombas en las membranas celulares cardíacas, reduciendo el movimiento de sodio desde el interior de las células hacia el exterior de las células. Esta acción tiene el efecto de mejorar la fuerza de contracción del músculo cardíaco. Por lo tanto, un músculo cardíaco debilitado puede bombear un poco más eficazmente cuando se administra digoxina.

Segundo, la digoxina afecta el  tono autónomo , disminuye el simpático (” lucha o huida “) y aumenta el tono parasimpático ( vagal ). Estos cambios en el tono autónomo reducen la conducción de los impulsos eléctricos cardíacos a través del  nodo AV  y, por lo tanto, tienden a disminuir la frecuencia cardíaca en las personas que tienen fibrilación auricular.

En resumen, la digoxina puede mejorar la contracción del músculo cardíaco en personas con insuficiencia cardíaca y puede disminuir la frecuencia cardíaca en personas con fibrilación auricular.

Toxicidad de la digoxina

Los efectos tóxicos de la digoxina están relacionados con los niveles en sangre del fármaco. Desafortunadamente, los niveles terapéuticos de los medicamentos con digoxina no son muy diferentes de los niveles tóxicos en la sangre, por lo que la diferencia entre tomar digoxina “suficiente” y tomar demasiada digoxina a menudo es muy pequeña. Esta “ventana terapéutica estrecha” hace que el uso seguro de digoxina sea relativamente difícil para muchas personas.

La toxicidad por digoxina es más probable en personas que desarrollan problemas renales o niveles bajos de potasio, los cuales son relativamente comunes en personas con insuficiencia cardíaca y que están siendo tratados con  diuréticos .

Los efectos tóxicos de la digoxina incluyen arritmias cardíacaspotencialmente mortales  , en particular  taquicardia ventricular  y  fibrilación ventricular , bradicardia severa (frecuencia cardíaca lenta),  bloqueo cardíaco , pérdida de apetito, náuseas o vómitos, y problemas neurológicos que incluyen confusión y trastornos visuales. En particular, al menos el 30 por ciento de las personas con niveles tóxicos de digoxina no experimentan síntomas. Esto significa que pueden producirse arritmias cardíacas potencialmente mortales en estas personas sin ninguna advertencia.

Cuando una persona toma digoxina, los niveles en la sangre generalmente se miden periódicamente para tratar de permanecer dentro de la ventana terapéutica estrecha.

Digoxina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Hace apenas 30 años, la digoxina (junto con los diuréticos) era el pilar del tratamiento en personas con insuficiencia cardíaca debido a una  miocardiopatía dilatada , es decir, una insuficiencia cardíaca causada por un debilitamiento del músculo cardíaco, que se caracteriza por una  fracción reducida de la eyección .

Pero desde entonces, se han desarrollado varios tratamientos nuevos para la insuficiencia cardíaca cuya eficacia se ha demostrado claramente en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Los medicamentos que han demostrado mejorar los síntomas y aumentar la supervivencia incluyen  bloqueadores beta ,  inhibidores de la ECA ,  agentes ARB y (más recientemente) la combinación de un medicamento ARB y un inhibidor de la neprilisina comercializado como  Entresto .

Además, muchas personas con insuficiencia cardíaca congestiva son candidatos para  la terapia de resincronización cardíaca , un tratamiento que también puede reducir significativamente los síntomas y mejorar la supervivencia.

Los ensayos clínicos han demostrado que, en personas con insuficiencia cardíaca debido a una miocardiopatía dilatada, la digoxina parece mejorar los  síntomas de la insuficiencia cardíaca  y reducir la necesidad de hospitalización. Sin embargo, a diferencia de las otras terapias que se usan comúnmente para la insuficiencia cardíaca, la digoxina no parece mejorar la supervivencia.

La mayoría de los expertos ahora recomiendan usar digoxina en personas con insuficiencia cardíaca solo como un tratamiento de segunda línea o de tercera línea, si es que lo hacen. Es decir, la digoxina generalmente se recomienda solo si una persona con insuficiencia cardíaca sigue teniendo síntomas significativos a pesar de una terapia óptima que incluye un bloqueador beta, un inhibidor de la ECA o un fármaco ARB, diuréticos y / o Entresto.

La digoxina no ofrece ningún beneficio en el tratamiento de personas con insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección preservada, es decir, personas con  insuficiencia cardíaca diastólica . La digoxina tampoco es útil para estabilizar a las personas con insuficiencia cardíaca aguda. Su uso debe limitarse a controlar a aquellos con síntomas crónicos de cardiomiopatía dilatada por insuficiencia cardíaca.

Digoxina en el tratamiento de la fibrilación auricular

Como se señaló anteriormente, la digoxina disminuye la conducción de los impulsos eléctricos a través del nodo AV y, como resultado, puede disminuir la frecuencia cardíaca en las personas que tienen fibrilación auricular. Debido a que la frecuencia cardíaca rápida es la causa principal de los síntomas en las personas con fibrilación auricular , la digoxina puede ser útil para aliviar los síntomas.

Sin embargo, la digoxina tiende a ser sustancialmente menos efectiva para aliviar los síntomas que las otras dos clases de medicamentos que ahora se usan comúnmente para disminuir la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular, es decir, los bloqueadores beta y los  bloqueadores de los canales de calcio . Estas dos clases de fármacos producen una disminución de la frecuencia cardíaca tanto en reposo como durante el ejercicio, mientras que la digoxina disminuye la frecuencia cardíaca solo en reposo. Debido a que muchas personas con fibrilación auricular se quejan principalmente de una mala tolerancia al ejercicio, causada por un rápido aumento de la frecuencia cardíaca incluso con un ejercicio leve, la digoxina proporciona poco alivio a sus síntomas.

Además, ahora hay evidencia de que el uso de digoxina para el control de la frecuencia en personas con fibrilación auricular se asocia con un aumento de la mortalidad. En particular, un ensayo clínico de 2017 sugiere que este aumento en la mortalidad es directamente proporcional a los niveles en sangre de digoxina, es decir, cuanto más altos son los niveles en sangre, mayor es el riesgo. Si bien la causa del riesgo aparentemente elevado de morir con digoxina no es cierta, es probable que se deba a un mayor riesgo de muerte súbita por arritmias cardíacas.

La mayoría de los expertos ahora se muestran al menos reacios a recomendar el uso de digoxina para controlar la frecuencia cardíaca en personas con fibrilación auricular. Sin embargo, la digoxina aún puede ser una opción razonable si una persona con fibrilación auricular tiene síntomas persistentes y significativos en reposo, que no se alivian con una combinación de bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio.