El ‘Servicio de procedimiento distinto’ incluye 4 modificadores

El modificador 59 es un modificador designado para identificar los servicios o procedimientos realizados el mismo día como un servicio de procedimiento distinto debido a circunstancias especiales cuando estos servicios o procedimientos normalmente no se informan juntos. Por lo general, el modificador 59 se agrega a los códigos HCPCS / CPT cuando el formulario de reclamo de facturación indica que se realizan dos o más procedimientos separados en partes del cuerpo, órganos o área lesionada por separado, o encuentro diferente en la misma fecha de servicio por el mismo médico.

CMS utiliza cuatro modificadores que reemplazan al modificador 59 en ciertos casos. De acuerdo con CMS, el modificador 59 es el modificador más utilizado, así como el modificador más incorrectamente aplicado. El modificador 59 ha sido la causa de auditorías de proveedores, revisiones, apelaciones y casos de fraude y abuso debido a un uso inadecuado.

Aunque CMS continúa reconociendo y aceptando el uso del modificador 59, agregó cuatro subconjuntos adicionales del modificador 59 a partir del 1 de enero de 2015. Estos subconjuntos proporcionan una razón más específica o descriptiva disponible para elegir.

  • Encuentro Separado XE
  • Estructura Separada XS
  • XP practicante por separado
  • Servicio no superpuesto inusual XU

1

Editar XE: Encuentro separado

Editar XE: Encuentro separado 

Definición: Un servicio que es distinto porque ocurrió durante un encuentro separado.2

Modificador XS: Estructura Separada

Modificador XS: Estructura Separada

Definición: un servicio que es distinto porque se realizó en un órgano / estructura separado.3

Modificador XP: Practicante por separado

Modificador XP: Practicante por separado

Definición: un servicio que es distinto porque fue realizado por un profesional diferente.4

Editar XU: Servicio inusual no superpuesto

Editar XU: Servicio inusual no superpuesto

Definición: el uso o servicio que es distinto porque no se superponen los componentes habituales del servicio principal.5

Modificador 59: Servicio Procesal Distinto

Modificador 59: Servicio Procesal Distinto

Definición: todavía aceptable, excepto en los casos en que un modificador más específico está disponible

Además, no sería apropiado usar el modificador 59 junto con los otros modificadores. El uso apropiado del modificador 59 se debe determinar haciendo referencia a la tabla de referencia de edición de procedimientos a procedimientos del NCCI visitando www.cms.gov/Medicare .6

Ediciones de Procedimiento a Procedimiento NCCI

Las ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCI impiden la notificación y el pago de los servicios que no deben facturarse conjuntamente en la reclamación. Las ediciones de NCCI se pueden encontrar en cuatro tablas proporcionadas en el sitio web de CMS.

Estas tablas son una referencia para que los hospitales y los médicos identifiquen conjuntos de códigos que no pueden presentarse en la misma reclamación o que se excluyen mutuamente. Si la reclamación tiene ambos códigos, hay dos posibilidades que pueden ocurrir:

  1. En función de si el código aparece en la columna 1 o en la columna 2 de la tabla, el código de la columna 2 lo denegará. Ejemplo: un proveedor no debe informar una mamografía de diagnóstico unilateral con una mamografía de diagnóstico bilateral. La mamografía de diagnóstico unilateral no será elegible para el pago.
  2. Si la tabla indica que hay un modificador clínicamente apropiado y se usa el modificador, ambas columnas serán elegibles. Ejemplo: Use el Modificador 59 con el procedimiento secundario, adicional o menor, como se indica en la columna 1 o la columna 2, según corresponda.