Los peligros de sobrecodificación y descodificación

Sobrecodificación y subcodificación son dos errores de codificación que pueden tener resultados perjudiciales en el consultorio médico. La codificación médica  no consiste solo en recibir reembolsos por los servicios prestados. La codificación de las reclamaciones  permite al pagador de seguros conocer la enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento.

Existen otros usos para la codificación médica:

  • Para documentar o reportar la calidad de la atención al paciente.
  • Para proporcionar una comunicación precisa mediante el uso de un sistema de clasificación nacional que se entienda entre pagadores y proveedores.
  • Para informar datos que se utilizan para una variedad de estudios de investigación como enfermedades, medicamentos, procedimientos o tendencias en la atención médica.
  • Para tomar decisiones administrativas importantes como marketing, personal, presupuestos y compras.

Sobrecodificación es fraude

La sobrecodificación de los códigos CPT y HCPCS es un método de codificación con la intención de informar los códigos de una manera que resulte en un pago más alto. Hipercodificación es  fra ud . 

La sobrecodificación hace que las compañías de seguros realicen reembolsos mucho más altos de lo que debería ser el reembolso real. Sin embargo, las multas de ser atrapado superan con creces las ventajas de obtener un cheque de pago más alto.

Hay dos formas típicas en que los proveedores codifican en exceso, son los de actualización y desagregación.

  • Upcoding : la tergiversación de un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación ascendente también ocurre cuando Medicare no cubre un servicio realizado, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
  • Desagregación : algunos servicios se consideran con todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como un solo cargo. Por ejemplo, un proveedor factura por dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.

Recuerde que el exceso de codificación es fraudulento, y los resultados pueden llevar a sanciones legales y financieras. Debe estar protegido contra el error, mediante la revisión y la educación continua.

Descodificación es pérdida de ingresos

La subcodificación de los códigos CPT y HCPCS se produce cuando los códigos facturados no representan el alcance completo del trabajo realizado por el médico o la instalación. La descodificación puede resultar en la pérdida de ingresos. 

Algunos proveedores se subestiman a propósito para evitar que estén bajo el escrutinio de las compañías de seguros que pueden denegar o auditar las reclamaciones. Este pensamiento puede crear más problemas por una razón: no es cierto. Las compañías de seguros no lo niegan porque los códigos reembolsan más alto que otros códigos. Las compañías de seguros están buscando códigos que coincidan con la documentación en el registro del paciente.

La forma de evitar las denegaciones es garantizar la documentación adecuada. La documentación no solo incluye síntomas, diagnóstico, atención, tratamiento y medicación, sino también problemas y riesgos para la información de salud y seguridad. El registro del paciente debe ser detallado y completo.

Para evitar tanto la sobrecodificación como la subcodificación, un consultorio médico debe mantenerse al día sobre los cambios anuales de codificación. Debe asegurarse de seguir las pautas de codificación estándar y asegurarse de que su personal reciba educación continua. Mantener registros de pacientes detallados es el trabajo de los proveedores y del personal de apoyo.