Cuando el tiempo de duplicación de PSA muestra una recaída de cáncer de próstata en hombres

Realmente no se puede hablar de manera inteligente sobre el cáncer de próstata sin un conocimiento práctico del análisis de sangre de PSA . La mayoría de las personas están familiarizadas con el uso de PSA para diagnosticar el cáncer de próstata en una etapa temprana. Hay, sin embargo, otros usos importantes para PSA. 

Los roles variados de PSA

PSA juega muchos papeles diferentes. Lo más familiar es para la detección del cáncer. También se utiliza para estadificar a hombres recién diagnosticados. Por ejemplo, los hombres que tienen  bajo riesgo  tienen un PSA inferior a 10.  Los  hombres con riesgo intermedio tienen un PSA de 10 a 20.  Los  hombres con alto riesgo tienen niveles de PSA superiores a 20. El PSA también se puede usar para detectar una recaída de cáncer después de la cirugía o radiación. La enfermedad recurrente puede comportarse de manera indolente o puede estar creciendo rápidamente. Lo que es interesante es que la tasa de aumento del PSA, el tiempo que lleva duplicarse, proporciona una visión profunda de la agresividad con que se comportará el cáncer en el futuro. Por lo tanto, el tratamiento puede variar desde la observación hasta la radioterapia o la crioterapia hasta la terapia de privación de testosterona con Lupron. e incluso a la quimioterapia.

Monitoreo de PSA Después de Cirugía o Radiación

El PSA es vital para la detección de cáncer recurrente después de una cirugía o radiación. Normalmente, después de la cirugía, el PSA debe bajar a un nivel indetectable. Incluso pequeños aumentos de PSA son un indicio de una posible recurrencia del cáncer. Despues de la  radiacion, asumiendo que la enfermedad se ha curado, el PSA generalmente permanece por debajo de 1.0 indefinidamente. Sin embargo, con la radiación hay excepciones. Primero, los niveles de PSA a menudo disminuyen lentamente después de la radiación, y en ocasiones tardan varios años en alcanzar su punto más bajo. En segundo lugar, pueden ocurrir aumentos temporales en el PSA, especialmente después del tipo de radiación de implante de semilla. Los aumentos de PSA no cancerosos, denominados “protuberancias de PSA” pueden desarrollarse después de 1 a 4 años, creando consternación sobre la posibilidad de recurrencia del cáncer. Se cree que la protuberancia de PSA es el resultado de una reacción inmunitaria retardada en la próstata. La buena noticia es que un aumento de PSA en realidad puede estar asociado con tasas de curación más altas. La mala noticia es que malinterpretar un golpe como una recurrencia puede asustar a los hombres (y a sus médicos) para que inicien una terapia hormonal innecesaria.

Definición de los diferentes tipos de recaídas

Cuando se confirma una recurrencia de cáncer, la tasa de duplicación de PSA indica la agresividad del tumor. Por ejemplo, el PSA que requiere más de 12 meses para duplicarse, representa una recurrencia de muy bajo grado, una que incluso puede no requerir tratamiento. Por otro lado, el cáncer que requiere menos de tres meses para duplicarse se comporta agresivamente. En última instancia, el tratamiento de la enfermedad recidivante se guía por tres cosas: la categoría de riesgo original   antes de la cirugía o la radiación ( baja  frente a  intermedia  frente a  alta ), el tiempo de duplicación del PSA y la ubicación del cáncer recurrente se determina de la mejor manera posible mediante la exploración , o por lo que conjetura un médico con experiencia en cáncer de próstata.

El tiempo de duplicación de PSA

La selección del tratamiento está fuertemente influenciada por la tasa de aumento de PSA. Por ejemplo, si el PSA se duplica en menos de tres meses (o incluso menos de seis meses), probablemente se requiera un tratamiento de combinación agresivo con Lupron más radiación (o criocirugía en hombres previamente tratados con radiación). Si la tasa de duplicación de PSA es de entre seis y 12 meses, un tratamiento menos agresivo con radiación sola, criocirugía sola o Lupron intermitente sería razonable. Algunos hombres con una enfermedad recidivante de PSA tienen una condición que crece muy lentamente y no se requiere tratamiento alguno. Este es el caso cuando se tarda más de un año para que el PSA se duplique.

PSA doblando tiempos entre seis y 12 meses

¿Qué pasa con las situaciones “intermedias” en las que la enfermedad recurrente parece estar localizada en la próstata o fosa prostática, los nodos son claros, la categoría de riesgo original era  de riesgo intermedio  y el tiempo de duplicación del PSA es de seis a 12 meses? ¿Debe un hombre con cáncer de próstata recibir tratamiento local solo con radiación o crioterapia? ¿Qué pasa con Lupron intermitente solo? ¿Debemos hacer radiación con un curso corto de Lupron? La mejor respuesta es que realmente no sabemos. En una situación como esta, los pacientes deben familiarizarse con todos los efectos secundarios potenciales de cada uno de estos diferentes cursos de acción. La preferencia personal es una técnica de selección perfectamente razonable.  

Tiempos de duplicación de PSA muy rápidos 

Un tiempo de duplicación de PSA enérgico, por ejemplo, tres meses o menos, es una indicación poderosa de una situación potencialmente mortal. A pesar de que las exploraciones pueden ser claras, el tratamiento debe ser agresivo. Incluso el uso de un tratamiento poco ortodoxo puede estar justificado. Sepodrían considerar nuevos agentes como Zytiga o Xtandi . Estudios recientes también indican que los hombres tienen una mejor supervivencia cuando toman seis ciclos de Taxotere junto con Lupron.  

La categoría de riesgo original

En general, el tratamiento debe ser más agresivo (consistente en una combinación de radiación de Lupron y ganglio linfático pélvico) si la categoría de riesgo original era de  alto riesgo . El tratamiento debe inclinarse hacia un enfoque menos agresivo (crioterapia sola, radiación sola o Lupron solo) si la categoría de riesgo original era de  bajo riesgo .  

Buscando la localización del cáncer

Los hombres con PSA en aumento después de la cirugía o la radiación deben someterse inicialmente a estudios de imagen estándar en un intento por determinar la ubicación del cáncer. Desafortunadamente, las exploraciones “estándar” como la tomografía computarizada y la resonancia magnética a menudo no detectan cáncer recurrente, especialmente si el PSA es inferior a 10. Las tomografías PET mejoradas con acetato de C11 o colina pueden detectar la ubicación de la enfermedad recurrente con niveles de PSA mucho más bajos. Desafortunadamente, estas tomografías PET son tan nuevas que la cobertura del seguro puede no estar disponible.

Los escaneos “estándar” comúnmente utilizados son:

  • La ecografía Doppler color o la RMN multiparamétrica se pueden usar para detectar cáncer residual en la fosa quirúrgica después de la cirugía o en la próstata en hombres tratados previamente con radiación.
  • Las imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada de la pelvis se utilizan para verificar la propagación a los ganglios linfáticos pélvicos. 
  • Las exploraciones óseas con tecnecio son el antiguo estándar. Sin embargo, son preferibles las nuevas exploraciones óseas con PET F18 , ya que pueden detectar cánceres mucho más pequeños que las exploraciones óseas con tecnecio.

Cuando los escáneres no muestran metástasis después de la cirugía

En general, los hombres que tenían  riesgo bajo  o  riesgo intermedio  antes de la cirugía y que desarrollan un aumento de PSA con un tiempo de duplicación entre seis a 12 meses tendrán tasas de curación razonablemente buenas con radiación de rescate a la fosa prostática. Alternativamente, los hombres que están nerviosos por los efectos secundarios de la radiación pueden considerar suprimir el PSA con Lupron intermitente administrado durante seis meses. Los hombres que tienen tiempos de duplicación más rápidos, por debajo de los seis meses, por ejemplo, probablemente deberían recibir radiación en los nódulos pélvicos combinados con una duración algo mayor de Lupron, por ejemplo de 12 a 18 meses. Los hombres que eran de  alto riesgo  definitivamente deberían considerar la radiación de los nódulos con 12 a 18 meses de Lupron. Incluso podrían considerar agregar agentes más poderosos como Zytiga, Xtandi o Taxotere.

Cuando los escaneos son claros después de la radiación

Para un aumento de PSA después de la radiación, uno de los enfoques más populares es congelar el cáncer residual en la próstata con criocirugía . Este enfoque se ha vuelto aún más popular con la llegada de mejores escáneres que permiten al cryosurgeon a  sub-seleccionar  una porción de la glándula y tratar el cáncer con tratamiento focal en lugar de tratar toda la próstata. Los efectos secundarios de la   crioterapia focal son mucho más leves en comparación con la congelación de toda la glándula y son mucho menos tóxicos que tratar de extirpar la próstata quirúrgicamente. La extirpación quirúrgica de la próstata después de la radiación casi nunca debe considerarse debido a las tasas extremadamente altas de incontinencia e impotencia. 

Otra alternativa en esta situación es dar a Lupron de forma intermitente. Esto suprimirá efectivamente la enfermedad local y esta es una consideración razonable en hombres con tiempos de duplicación durante seis meses si la categoría de riesgo original era de  bajo riesgo  o de  riesgo intermedio . Los hombres que tienen recaídas locales, pero que originalmente eran de  alto riesgo  , probablemente reciben mejor servicio mediante un intento agresivo de curar la enfermedad con criocirugía o implantación de semillas en lugar de simplemente suprimir la enfermedad con Lupron por sí sola.

Lupron Alone Después de la cirugía o la radiación cuando los escaneos son claros

Como se sugirió anteriormente, si las exploraciones se han completado y la ubicación de la recaída parece ser local, los hombres también tienen la opción de tratar la enfermedad recurrente con Lupron . Sin embargo, el Lupron por sí solo tiene varios efectos secundarios y casi nunca es curativo. Aun así, el control de la enfermedad durante más de diez años es común. Para reducir los efectos secundarios, Lupron puede utilizarse de forma intermitente. Un protocolo intermitente típico consiste en un tratamiento administrado durante seis a 12 meses, después de lo cual se detiene el Lupron. Con el tiempo, la testosterona se recupera y el PSA comienza a aumentar. Se inicia un segundo ciclo de Lupron cuando el PSA vuelve a subir a la línea de base del PSA original, o sube al rango de tres a seis, el que sea más bajo. El Lupron intermitente ha sido un enfoque estándar para el manejo de hombres con recaída de PSA durante más de 20 años.  Lupron solo es el enfoque más lógico si un intento de curación no es factible usando radiación o crioterapia. 

Poniendolo todo junto

Entonces, para resumir, en situaciones más favorables cuando las exploraciones indican que el cáncer no se ha propagado a los ganglios, el tratamiento solo con criocirugía o solo radiación es razonable siempre que la categoría de riesgo anterior y el tiempo de duplicación del PSA sean favorables. Por supuesto, incluso cuando las exploraciones no muestran metástasis, debe considerarse la posibilidad de metástasis microscópicas en los nódulos pélvicos. La enfermedad microscópica es mucho más probable en los hombres que tienen tiempos de duplicación de PSA rápidos o que tenían  un riesgo alto  en el momento en que fueron diagnosticados por primera vez con cáncer de próstata. En estas situaciones, es recomendable agregar radiación profiláctica a los ganglios linfáticos pélvicos, además de un curso prolongado de Lupron.

El proceso de selección de tratamiento para hombres con recaída de PSA es complejo. El proceso comienza con la construcción del perfil de un paciente utilizando la categoría de riesgo original, el tiempo de duplicación del PSA y los resultados del análisis. Desafortunadamente, la ubicación del cáncer recurrente puede permanecer incierta, incluso después de realizar las mejores exploraciones. Cuando este es el caso, la extensión de la enfermedad puede requerir un “cálculo aproximado” profesional basado en el tiempo de duplicación del PSA y la categoría de riesgo original. A pesar de todas estas dificultades e incertidumbres, la buena noticia es que una amplia variedad de opciones de tratamientoestán disponibles. Para la mayoría de los hombres, la enfermedad puede controlarse a largo plazo y, en algunos casos, incluso curarse. El panorama general es optimista. Incluso para aquellos que no están curados, la gran mayoría será capaz de mantener su enfermedad bajo control durante años, si no décadas, con tratamiento.