Los códigos de diagnóstico ICD-10 deciden si Medicare pagará o no

Cómo los códigos ICD-10 afectan su cuidado y su billetera

Se requieren años de educación y capacitación para enseñar a los médicos las habilidades necesarias para evaluar a un paciente, hacer un diagnóstico y tratar a esa persona de acuerdo con el estándar de atención. En 2015, se agregó una nueva capa de complejidad que afecta si su plan de seguro pagará su atención o no, un cambio en los códigos de diagnóstico.

Cómo funciona la facturación médica

Puede tomar un curso para comprender las complejidades de  la facturación médica , pero lo que realmente necesita saber son los aspectos de la facturación que lo afectan a nivel personal.

En términos simples, su médico lo evalúa, elige un código de diagnóstico para que coincida con su afección y elige un código de facturación según la complejidad de su visita. Cualquier prueba ordenada también debe estar vinculada al código de diagnóstico. Luego, esta información se dirige a su compañía de seguros,   incluido Medicare , para que su médico reciba un pago por su servicio. 

Si su médico no elige el código de diagnóstico correcto, es posible que su plan de seguro no pague por la atención que recibió. Eso lo deja pagando no solo un  copago o coseguro  por la prueba o visita, sino también el monto total en dólares.

El cambio de los códigos ICD-9 a ICD-10

La Clasificación Internacional de Enfermedades es una caja de herramientas de diagnóstico. En su décima edición (ICD-10) desde 1990, esta lista de diagnósticos se utiliza en todo el mundo para realizar un seguimiento de las tasas de enfermedad y mortalidad. La estandarización de los códigos de diagnóstico también mejora la capacidad de rastrear las iniciativas de salud, monitorear las tendencias de salud y responder a las amenazas de salud.

Sin embargo, los Estados Unidos adoptaron los códigos más recientes con lentitud y no hicieron la transición de la CIE-9 a la CIE-10 hasta octubre de 2015.

Hay más códigos de diagnóstico de los que puedas imaginar. La cantidad de códigos posibles que su  proveedor de atención médica  debe elegir aumentó exponencialmente en octubre de 2015. Hay 155,000 códigos disponibles en la versión 2015 de ICD-10 en comparación con los 17,000 códigos en ICD-9.

Para 2018, habrá 363 códigos nuevos, 142 códigos inactivados y 226 códigos revisados.

Esta mayor especificidad hizo más difícil para los médicos encontrar los códigos que necesitan para obtener un seguro para pagar. Un estudio piloto de la Healthcare Information Management Systems Society sugiere que solo el 63 por ciento de la codificación ICD-10 puede ser precisa. Más errores de facturación podrían llevarlo a pagar más que su parte justa.

Elegir el código correcto

Para tener una idea de la complejidad de la CIE-10, observe las afecciones respiratorias superiores comunes. La rinitis alérgica  (secreción nasal por alergias) tiene al menos seis códigos diferentes para elegir,   códigos de neumonía 20, códigos de  asma  15, códigos de  influenza  5, códigos de  sinusitis  21 y códigos de  dolor de garganta  7. Esos son los fáciles.

Las condiciones complicadas como la  hipertensión  tienen muchas capas en el diagnóstico que muestran cómo la condición se relaciona con la enfermedad cardíaca, la enfermedad renal, el embarazo y más. La diabetes tiene aún más códigos. ¡Incluso hay tres códigos para ser golpeado por un objeto que cae en un velero! Puede divertirse y buscar códigos en el sitio web de los Centros para Medicare y Medicaid (CMS).

Ejemplo: Medicare solo paga las pruebas de densidad ósea para  detectar osteoporosis  si se usan ciertos códigos ICD-10. Medicare negará la cobertura del código M85.80 de la ICD-10, “otros trastornos especificados de la densidad y estructura ósea, sitio no especificado”, pero aprobará el reembolso de los códigos M85.81x-M85.89x, que especifican la ubicación (tobillo, pie antebrazo, mano, parte inferior de la pierna, hombro, muslo, parte superior del brazo o múltiples sitios) y lateralidad (izquierda o derecha) del trastorno óseo, es decir, M85.822, “otros trastornos específicos de la densidad y estructura ósea, parte superior del brazo izquierdo” .

Esta es una simplificación excesiva ya que hay muchos otros códigos que cubrirán la detección de densidad ósea. Sin embargo, es fácil ver cómo un solo dígito podría decidir quién paga por su atención, usted o su asegurador.

Apelando su caso

Después de la transición a ICD-10 en 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) permitieron un período de gracia de un año para fines de facturación. En pocas palabras, CMS otorgó clemencia a los médicos durante 12 meses. Mientras los médicos estén codificados en la categoría correcta para una enfermedad, incluso si no fuera el código preferido, no serían penalizados por CMS y su atención debería estar cubierta. Ese ya no es el caso.

Si en algún momento recibe una factura que no cree que deba pagar, comuníquese con el consultorio de su médico. Es posible que hayan utilizado el código ICD-10 incorrecto. Es posible que su médico pueda cambiar el código de diagnóstico a uno que le brinde la cobertura de seguro que necesita.

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Bone Marrow Transplantation at Disciplied INC | 832-533-3765 | [email protected] | Website

I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.