Cómo cumplir con los requisitos de necesidad médica

Cómo evitar las denegaciones de reclamaciones y documentar la necesidad médica.

Cumplir con los requisitos de necesidad médica es esencial para el éxito financiero de una oficina médica. El término ” necesidad médica ” recibió mucha atención durante la era de la reforma de la atención médica.

Si bien no hay una agencia u órgano de gobierno en relación con el significado y la aplicación de esta palabra tan importante, el significado estándar y aceptado es: “Específicamente, se refiere a los servicios, tratamientos, artículos o actividades relacionadas que son necesarios y apropiados según la evidencia médica y “Normas de atención médica para diagnosticar y / o tratar una enfermedad o lesión, o tratamientos, servicios o actividades que mejorarán la salud de un paciente o que la ausencia de la misma dañará al paciente”.

Determinar la necesidad médica

Cada pagador puede tener su propia definición de necesidad médica basada en la definición estándar anterior. Estos pagadores son cualquier otra entidad que no sea el paciente que financia o reembolsa a un proveedor los servicios médicos para un paciente, incluidos; compañías de seguros, pagadores de terceros o patrocinadores médicos como un sindicato o empleador. Es responsabilidad del paciente conocer los detalles de la definición de su compañía de seguros u otro pagador, y es responsabilidad de cada proveedor que acepta el seguro conocer los detalles de su contrato con la compañía de seguros individual o el pagador.

La necesidad médica se basa en los “estándares clínicos de atención basados ​​en la evidencia”. Esto significa que hay evidencia para respaldar un curso de tratamiento basado en un conjunto de síntomas u otros resultados diagnósticos. Los estándares de atención basados ​​en la evidencia también tienen un conjunto de estándares para cada procedimiento de diagnóstico, cada procedimiento médico o psiquiátrico, cada terapia y la duración y el número de estos.

Documentando la Necesidad Médica

Un médico debe ser minucioso en sus notas y explicaciones para proporcionar a los revisores médicos del pagador datos suficientes para determinar la necesidad de un diagnóstico, un conjunto de pruebas, un tratamiento o una terapia. El equipo de transcripción médica y registros médicos debe ser igual de cuidadoso en su atención al detalle para asegurarse de que toda la información correcta se transmita de manera oportuna. Todas estas personas trabajan conjuntamente con el pagador para garantizar el pago rápido y preciso de los servicios prestados.

Hay momentos en que la necesidad médica es obvia, como situaciones de emergencia. Cuando un paciente llega a la sala de emergencias en ambulancia con dolores en el pecho, falta de aliento y pérdida de la conciencia, nadie se detiene a considerar si la compañía de seguros pagará la factura porque el tratamiento razonable y habitual en esta situación es para proporcionar servicios de atención médica integrales e inmediatos, para aliviar los síntomas y determinar la razón de estos síntomas. No todas las incidencias de necesidad médica son tan obvias y, como tal, algunas reclamaciones pueden ser negadas.

Cómo evitar las denegaciones de reclamaciones debido a la falta de necesidad médica

Cuando se niega una reclamación por necesidad médica, puede deberse a varios factores.

  1. ¿Se ha enviado toda la información de salud correctamente y de manera oportuna al registro médico del paciente?
  2. ¿La información demográfica del paciente y otros datos pertinentes se han incluido en el registro médico y son correctos para el paciente, como los números de identificación, los números de grupo, la fecha de nacimiento?
  3. ¿Se han obtenido y documentado con precisión las autorizacionesprevias , precertificaciones y referencias necesarias en el registro del paciente?
  4. ¿Están todos los códigos de diagnóstico y procedimientos actualizados y registrados correctamente en el registro del paciente según la información clínica documentada durante la visita del paciente?
  5. ¿Es este un examen de detección, un procedimiento estándar o existen circunstancias atenuantes que necesitan una explicación más detallada?
  6. ¿Se han considerado o intentado cursos de tratamiento menos extensos sin éxito?

Los errores simples pueden ser la causa de una denegación o un retraso en el pago. Es importante documentar con precisión el registro médico correctamente para evitar una interrupción en la calidad de la atención al paciente y la integridad de los ingresos para el consultorio médico.