¿El seguro de salud pagará la cirugía electiva?

¿Piensa que el seguro de salud no paga la cirugía electiva? Incorrecto. El seguro de salud va a pagar por la cirugía electiva. De hecho, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados en los Estados Unidos son cirugías electivas; la mayoría son pagados, al menos en parte, por el seguro de salud. Incluso Medicare y Medicaid pagan por cirugía electiva.

El problema es que la mayoría de los planes de salud solo pagarán por la cirugía electiva que sea médicamente necesaria , y la opinión de su asegurador de salud sobre lo que es médicamente necesario puede diferir de la opinión de su cirujano.

Por qué el tema de la cobertura de la cirugía electiva confunde a las personas

Las personas piensan que el seguro de salud no pagará la cirugía electiva porque confunden el término “electivo” con el término “no es médicamente necesario”. No son lo mismo.

Una cirugía electiva es un procedimiento quirúrgico que usted puede elegir o elegir ( elegir ) no realizar. Algunas cirugías electivas son médicamente necesarias; algunos no lo son

Cada plan de salud tendrá una definición ligeramente diferente de médicamente necesario. Sin embargo, en general, un procedimiento quirúrgico médicamente necesario:

  • Trata o diagnostica una enfermedad, lesión, deformidad, enfermedad o síntomas significativos, como dolor intenso.
  • Puede ser requerido para que su cuerpo funcione de la manera en que debe funcionar, o lo más cerca posible.

Ejemplos de cirugía electiva y cirugía médicamente necesaria

  • Electivo y médicamente necesario . Usted tiene artritis de rodilla severa . Ha intentado tratamientos como inyecciones en las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e incluso ha perdido algo de peso. Tiene dificultad para subir y bajar las escaleras de su porche delantero. Su cirujano ortopédico dice que necesita un reemplazo de rodilla . Usted programa la cirugía para el próximo mes de septiembre porque sus nietos vendrán de visita durante el verano y no querrá recuperarse durante su visita.
    • La cirugía es médicamente necesaria porque la necesita para permitir que la rodilla funcione lo más cerca posible de la forma en que debe funcionar. La cirugía es electiva porque puede optar por retrasarla hasta septiembre, elegir tenerla la próxima semana o optar por renunciar por completo y simplemente cojear y sentir dolor. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía.
  • No electivo y médicamente necesario. Te disparan en el cuello en un accidente de caza. Está perdiendo una gran cantidad de sangre y tiene problemas para mantener su vía aérea. Lo llevan en helicóptero al centro de traumatología, donde lo llevan rápidamente a la cirugía.
    • Esta cirugía de emergencia no fue electiva. Si hubieras elegido renunciar a la cirugía, habrías muerto, rápidamente. La cirugía no pudo haber sido pospuesta. De hecho, tuviste la suerte de haber llegado vivo al quirófano. La cirugía fue médicamente necesaria para controlar el sangrado, proteger las vías respiratorias y reparar el daño causado por la herida de bala. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía, aunque, dependiendo de las circunstancias del accidente, también puede haber alguna duda sobre la responsabilidad del tirador.
  • Electivo pero no médicamente necesario . Estás viendo signos de envejecimiento y no te sientes bien con tu aspecto. Has probado Botox y rellenos dérmicos , pero sientes que puedes lucir mejor. El cirujano plástico sugiere que un lifting completo es el único procedimiento que puede producir el efecto que usted desea. Lo programas para el próximo mes.
    • El estiramiento facial no es médicamente necesario porque su cara funciona bien. Puede cerrar y abrir sus párpados correctamente, llevar comida a la boca y mantenerla allí. El estiramiento facial es electivo porque puede elegir tenerlo o elegir no tenerlo. La mayoría de los planes de salud negarían esta cirugía. Es probable que tengas que pagar por ti mismo.

La mayoría de los planes de salud cubrirán la cirugía electiva que sea médicamente necesaria, siempre y cuando siga las reglas de administración médica del plan de salud. Si su plan de salud requiere autorización previa , consígalo. Si su plan de salud requiere que use un proveedor de la red , hágalo. Si su plan de salud no está de acuerdo con que su cirugía sea médicamente necesaria, es poco probable que la pague.

Incluso cuando un plan de salud cubre una cirugía electiva, rara vez paga el 100% del costo. Un procedimiento quirúrgico electivo estaría sujeto a los arreglos de costo compartido del plan de salud , por lo que es posible que tenga que pagar un deducible o coseguro . Pero siempre que el procedimiento esté cubierto y utilice proveedores médicos en la red de su plan, sus cargos de desembolso serán limitados a la cantidad que su plan de salud haya establecido como su límite anual de desembolso. (tenga en cuenta que si sus cargos se incurren al final de un año y al comienzo del próximo año, con una cirugía cerca de fines de diciembre y una terapia de seguimiento en enero, por ejemplo), sus cargos de bolsillo comenzarán para acumular nuevamente en enero, asumiendo que el año de su plan sigue el año calendario).

Areas grises

A veces, un plan de salud puede cubrir la cirugía electiva, aunque no sea técnicamente necesario desde el punto de vista médico. Por ejemplo, la mayoría de los seguros de salud cubren la reconstrucción mamaria o la cirugía de implantes mamarios después de una mastectomía por cáncer de mama. Todos los planes de salud no exentos cubren la cirugía de esterilización para mujeres (ligadura de trompas), según lo exigen los términos de los reglamentos que se desarrollaron para implementar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio . Algunos planes de salud cubren las vasectomías, aunque no están obligados a cumplir con las reglas federales (algunos estados sí requieren que los planes regulados por el estado cubran las vasectomías).

En ocasiones, puede pensar que un procedimiento es médicamente necesario, pero el revisor de la necesidad médica de su compañía de seguros de salud no está de acuerdo. En estos casos, tiene derecho a apelar esa decisión (según la ACA, los planes no exentos deben tener un proceso de apelación interno y externo disponible para los miembros ).

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.