¿Qué es el valor actuarial y qué significa para mi seguro de salud?

El valor actuarial es una medida del porcentaje de los costos de atención médica que paga un plan de seguro de salud. Se ha vuelto particularmente importante desde que se implementó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, porque el cumplimiento de ACA exige que los planes de salud individuales y de grupos pequeños se encuentren dentro de rangos específicos en términos de su valor actuarial.

El concepto en sí es bastante simple: un plan de salud paga un cierto porcentaje de los costos de atención médica y los miembros del plan pagan el resto. Pero es esencial comprender que el valor actuarial no se calcula por inscrito. En su lugar, se calcula a través de una población estándar (la población estándar se basa en datos compilados de 54 millones de afiliadostanto en planes de seguro de salud individuales como grupales). En otras palabras, si un determinado plan tiene un valor actuarial del 70 por ciento, pagará el 70 por ciento de los costos promedio de atención médica en toda la población estándar. Será , no obstante, pagará el 70 por ciento de cada persona inscrita costes.

Un plan, un valor actuarial, resultados muy diferentes para miembros individuales

Como ejemplo, considere un plan con un deducible de $ 2,500 y un desembolso máximo de $ 5,000, que solo cubre los servicios preventivos antes de que se alcance el deducible. Digamos que Bob tiene cobertura bajo este plan, y su única atención médica durante el año es un viaje a atención de urgencia por unos cuantos puntos cuando se corta la mano. Para simplificar, diremos que la factura de atención de urgencia es de $ 1,500, después de que se aplique el descuento negociado de la red del plan de salud. Eso es menos que su deducible, por lo que Bob tendrá que pagar la totalidad de los $ 1,500. En otras palabras, pagó el 100 por ciento de sus costos de atención médica durante el año, y su aseguradora pagó el 0 por ciento (asumiendo que no recibió ninguna atención preventiva).

Ahora consideremos a Alan, que tiene cobertura bajo el mismo plan. Alan es diagnosticado con cáncer en febrero y alcanza el máximo de desembolso del plan el mismo mes. Al final del año, el plan de seguro de salud de Alan pagó $ 240,000 por su atención y Alan pagó $ 5,000 (su máximo de desembolso). En el caso de Alan, su póliza de seguro pagó el 98 por ciento de sus costos, y Alan solo pagó el 2 por ciento de los costos.

Pero Alan y Bob tienen el mismo plan, y para este ejemplo, diremos que es un plan de plata , lo que significa que tiene un valor actuarial de aproximadamente el 70 por ciento. Mirándolo desde esta perspectiva, es obvio que, a nivel individual, existe una amplia variación en términos del porcentaje de los costos de cada afiliado que cubre el plan de salud, ya que depende de la cantidad de atención médica que necesite cada persona durante el año. Pero en general, en una población estándar, el plan que Bob y Alan tienen cubre en promedio alrededor del 70 por ciento de los costos.

La ACA y el valor actuarial

Según las regulaciones de la ACA, todos los planes individuales y de grupos pequeños nuevos (a partir de enero de 2014) deben ajustarse a uno de los cuatro niveles de metales, que se clasifican según el valor actuarial (tenga en cuenta que los planes catastróficos , que no se ajustan al metal Las categorías de nivel y tienen un valor actuarial por debajo del 60 por ciento, también están permitidas en el mercado individual, pero solo las pueden comprar personas menores de 30 años, o aquellas que tienen una exención por dificultades del mandato individual de la ACA .

Los niveles de metal están diseñados como bronce, plata, oro y platino. Los planes de bronce tienen un valor actuarial de aproximadamente el 60 por ciento, los planes de plata el 70 por ciento, los planes de oro el 80 por ciento y los planes de platino el 90 por ciento. Debido a que es difícil para los aseguradores diseñar planes que tengan un valor actuarial preciso, la ACA permite un rango mínimo. Inicialmente fue +/- 2, pero se ha expandido un poco con los años.

En diciembre de 2016, HHS finalizó una regla que permite que los planes de bronce (valor actuarial aproximadamente 60 por ciento) tengan un rango mínimo de -2 / + 5, comenzando en 2018 (es decir, entre 58 por ciento y 65 por ciento).

Luego, en abril de 2017, HHS finalizó  las regulaciones de estabilización del mercado  que permitieron que la gama de minimis se expandiera a -4 / + 2 para los planes de plata, oro y platino, y expandió aún más la nueva gama de minimus para planes de bronce a -4 / + 5 .

Bajo las nuevas reglas, que entraron en vigencia en 2018 y continúan aplicándose a los planes individuales y de grupos pequeños:

  • Los planes de bronce pueden tener valores actuariales entre 56 por ciento y 65 por ciento.
  • Los planes de plata pueden tener valores actuariales entre 66 por ciento y 72 por ciento.
  • Los planes de oro pueden tener valores actuariales entre 76 por ciento y 82 por ciento.
  • Los planes de platino pueden tener valores actuariales entre 86 por ciento y 92 por ciento.

Cálculo del valor actuarial: solo se cuentan los EHB en la red

El gobierno federal creó una calculadora de valor actuarial, que se actualiza anualmente, que las aseguradoras utilizan para determinar el valor actuarial de los planes que proponen para el año siguiente ( aquí hay una explicación de la calculadora de valor actuarial de 2019 ).

Solo los servicios que se consideran beneficios de salud esenciales  (EHB) se cuentan en el cálculo. Las aseguradoras pueden cubrir servicios adicionales, pero eso no cuenta para el valor actuarial del plan.

Además, los cálculos del valor actuarial solo se aplican a la cobertura dentro de la red, por lo que la cobertura fuera de la red que proporciona un plan, si corresponde, no es parte de la determinación del valor actuarial de un plan.

Los planes de grupos grandes y autoasegurados tienen reglas diferentes

Los requisitos de nivel de valor actuarial de metales en la ACA se aplican a planes individuales y de grupos pequeños. Pero los planes de grupos grandes ( en la mayoría de los estados, eso significa más de 50 empleados, pero en algunos estados significa más de 100 empleados ) y los planes de autoasegurados tienen reglas diferentes.

Para los planes de grupos grandes y autoasegurados, el requisito es que el plan proporcione un valor mínimo, que se define como que cubre al menos el 60 por ciento de los costos para una población estándar. Hay una calculadora de valor mínimo que es similar a la calculadora de valor actuarial utilizada para planes individuales y de grupos pequeños, pero las calculadoras tienen varias diferencias clave .

Los planes de grupos grandes y autoasegurados no tienen que ajustarse a las categorías de nivel de metal que se aplican en el mercado de grupos pequeños e individuales, por lo que puede haber más variaciones de un plan a otro en el mercado de grupos grandes y autoasegurados. Esos planes deben cubrir al menos el 60 por ciento de los costos promedio de una población estándar, pero pueden cubrir cualquier porcentaje de costos por encima de ese nivel, sin tener que moldear sus beneficios para que se ajusten a los rangos definidos.

Los planes con el mismo valor actuarial suelen tener diferentes diseños de planes

La calculadora de valor actuarial permite a las aseguradoras diseñar planes únicos que terminan dentro del mismo rango de valor actuarial. Esta es la razón por la que puede consultar 10 planes Silver diferentes y ver 10 diseños de planes muy diferentes, con una amplia gama de deducibles , copagos y coseguros .

El intercambio de seguros de salud de California  requiere que todos los planes para grupos individuales y pequeños estén  estandarizados , lo que significa que dentro de un nivel particular, todos los planes disponibles son prácticamente idénticos en términos de beneficios de un plan a otro, aunque todos tienen redes de proveedores diferentes . Hay varios otros estados que requieren algunos planes estandarizados, pero también permiten planes no estandarizados, y HealthCare.gov debutó planes estandarizados (además de los planes no estandarizados) en 2017, aunque esta fue una característica de corta duración en el sitio y el el gobierno federal ya no especifica diseños de planes estandarizados a partir de 2019 .
Pero la estandarización del plan no es lo mismo que el valor actuarial. Si un estado o intercambio requiere que los planes estén estandarizados, todos los planes disponibles tendrán los mismos beneficios exactos en todas las métricas que se utilizan para la estandarización (deducibles, copagos, coseguros, desembolso máximo, etc.). Esto contrasta con los requisitos de valor actuarial, que permiten una variación significativa en términos de diseño y beneficios del plan, incluso para los planes que tienen el mismo valor actuarial.

La variación entre planes en el mismo nivel de metal puede ocurrir incluso cuando los planes tienen exactamente el mismo valor actuarial (por ejemplo, dos planes con diferentes diseños de beneficios pueden tener un valor actuarial de exactamente el 80 por ciento). Pero el rango de minimus permitido en cada nivel de metal, y la expansión del rango a partir de 2018, aumenta aún más la variación permitida dentro de un solo nivel de metal. Un plan con un valor actuarial del 56 por ciento es un plan de bronce, y también lo es un plan con un valor actuarial del 65 por ciento. Obviamente, estos dos planes tendrán diseños de beneficios muy diferentes, pero ambos se consideran planes de bronce.