Seguro de salud: ¿Qué es la emisión garantizada?

En el seguro de salud, la emisión garantizada se refiere a una circunstancia en la que se ofrece una póliza de atención médica a todos los solicitantes elegibles, independientemente de su estado de salud. La emisión garantizada permite que las personas con problemas médicos preexistentesy de larga data obtengan un seguro de salud, ya que su historial médico no se toma en consideración.

Emisión garantizada en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)

Bajo la  Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio , todas las pólizas de seguro de salud individuales con fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior deben venderse en una base de emisión garantizada. Las aseguradoras ya no pueden basar su elegibilidad para la cobertura en el historial médico del solicitante, y las condiciones preexistentes ya no pueden ser excluidas de los nuevos planes.

Este ciertamente no fue el caso antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. A partir de 2012, solo había seis estados en los que se garantizaba la cobertura del mercado individual (del tipo que compra usted mismo, en lugar de obtener de un empleador). En los 44 estados restantes, las aseguradoras examinaron los registros médicos de cada solicitante y aquellos con afecciones preexistentes significativas, o en ocasiones bastante menores, se les negó la cobertura.

Además de ser una emisión garantizada, la cobertura en el mercado individual y de grupos pequeños ahora también se emite con una calificación de comunidad modificada como resultado de la ACA. Eso significa que las primas no pueden basarse en el historial médico; solo pueden variar según la edad, el consumo de tabaco y el código postal. La emisión garantizada y la calificación de la comunidad modificada son sin duda una buena noticia para aquellos con afecciones médicas preexistentes.

Sin embargo, aún es importante discutir sus condiciones preexistentes con un corredor, asistente de inscripción o la persona que maneja el departamento de recursos humanos de su empleador, antes de elegir un plan. Esto se debe a que las redes de proveedores y los formularios de medicamentos recetados variarán significativamente de un plan a otro. Si tiene una afección preexistente, querrá asegurarse de que, de ser posible, el plan que elija incluya a sus médicos de la red y cubra los medicamentos que toma. Los detalles del costo compartido del plan (deducible, coseguro y copagos) también serán importantes si tiene condiciones preexistentes, ya que querrá tener una buena comprensión de cuánto tendrá que pagar. Gastos de bolsillo durante el año.

Emisión garantizada si está comprando un seguro de salud para una pequeña empresa

La ley federal requiere que todos los planes de atención médica comercializados a empresas con entre dos y 50 empleados se ofrezcan en forma garantizada. Este ha sido el caso desde que HIPAA entró en vigencia en 1997; durante dos décadas, las aseguradoras no han podido negar la cobertura a los pequeños empleadores en función del estado de salud de sus empleados.

Sin embargo, HIPAA no impidió que las aseguradoras basaran las primas para pequeños grupos en el historial médico general del grupo. Eso significaba que a menos que un estado lo rechazara, las aseguradoras podrían ofrecer descuentos a grupos saludables y cobrar primas más altas para grupos con empleados y / o dependientes menos saludables. También podrían cobrar primas más altas para grupos con ocupaciones consideradas peligrosas, a pesar del hecho de que la compensación de los trabajadores (a diferencia del seguro de salud de los empleados) cubre las lesiones en el trabajo.

Pero la ACA terminó la práctica de basar las primas en el historial médico o el tipo de industria de pequeños grupos. Además de ser una emisión garantizada, la cobertura de grupos pequeños ahora sigue las mismas reglas de calificación de comunidad modificadas que se utilizan en el mercado individual: las primas pueden variar solo según la edad, el uso del tabaco y el código postal.

Emisión garantizada para grandes grupos de empleadores

Los grandes empleadores deben ofrecer cobertura a sus empleados bajo la ACA. Para facilitar esto, a las aseguradoras ya no se les permite imponer requisitos mínimos de participación cuando los grandes empleadores buscan cobertura para sus empleados . Sin embargo, la mayoría de los grupos muy grandes se auto-aseguran, lo que lo convierte en un punto discutible. 

Si bien las aseguradoras deben ofrecer cobertura para grupos grandes sobre una base de emisión garantizada (es decir, el grupo no puede ser rechazado por completo), la cobertura para grupos grandes no tiene que seguir las reglas de calificación de la comunidad modificadas que se aplican a los planes de grupos pequeños e individuales. Eso significa que las tasas para grupos grandes aún pueden basarse en la experiencia general de reclamos del grupo, con tasas de descuento para grupos más saludables y tasas más altas para grupos menos saludables.

Para referencia, “grupo grande” generalmente significa más de 50 empleados, aunque hay  algunos estados donde se aplica a grupos con más de 100 empleados . 

Cobertura que está exenta de las reglas de la ACA

Todavía hay una variedad de tipos de cobertura que no están regulados por la ACA y no tienen que ser vendidos en una base garantizada. Esto incluye aspectos como el seguro de salud a corto plazo , los planes de enfermedades críticas, la cobertura del ministerio de asistencia médica y las pólizas de seguro de vida individuales. Los solicitantes de estos tipos de cobertura generalmente tienen que demostrar que son saludables para ser aceptados, y se les puede rechazar o cobrar primas más altas si tienen condiciones médicas preexistentes.

Medicare, Medicaid y CHIP

El seguro de salud emitido por el gobierno, incluido Medicare, Medicaid y el Programa de seguro de salud para niños (CHIP), es un problema garantizado. Los solicitantes deben ser elegibles para la cobertura, pero su historial médico no es un factor. Lo mismo es cierto para la mayoría de la cobertura complementaria privada ofrecida a los beneficiarios de Medicare.

Pero los planes Medigap vendidos fuera del período de inscripción inicial son una excepción. Cuando una persona cumple 65 años y se inscribe en las Partes A y B de Medicare, hay una ventana de seis meses durante los cuales cualquier plan Medigap vendido en esa área es un problema garantizado. Pero después de que se cierre esa ventana, los planes de Medigap en la mayoría de los estados pueden usar la suscripción médica (es decir, ver el historial médico de la persona) para determinar si un solicitante es elegible para la cobertura y el precio al que debe cobrar. Hay algunos períodos limitados de inscripción especial cuando los planes de Medigap tienen una emisión garantizada, y algunos estadoshan establecido ventanas de emisión anuales garantizadas para los planes Medigap. Pero en la mayoría de los estados, no hay un período de inscripción anual para Medigap como el que existe para los planes Medicare Advantage y Medicare Parte D.

Emisión garantizada fuera de los Estados Unidos

Si bien la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ha hecho que obtener seguro de salud en los Estados Unidos sea mucho más fácil para las personas con condiciones preexistentes, tiene sus limitaciones. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio solo afecta el seguro de salud en los Estados Unidos. Los países fuera de los Estados Unidos tienen diferentes reglas que regulan la venta de seguros de salud.