Condición preexistente: qué es y por qué es un gran problema

En su forma más básica, una condición preexistente es una condición médica que tiene antes de solicitar cobertura de seguro de salud . Las condiciones preexistentes solían ser un obstáculo para obtener cobertura en el mercado de seguros de salud individuales, pero la ACA cambió eso.

¿Por qué las condiciones preexistentes solían ser un gran problema?

Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , en la mayoría de los estados , una aseguradora podría negarse a venderle una póliza de seguro de salud de mercado individual si tenía una condición preexistente. En otros casos, una aseguradora excluiría su condición preexistente de su cobertura de seguro de salud. Esto se conocía como una exclusión de condición preexistente .

En algunos casos, la aseguradora podría haber aceptado cubrir su condición preexistente, pero le habría cobrado primas mucho más altas por esa cobertura de lo que se le habría cobrado por la misma cobertura sin una condición preexistente. Este enfoque ganó popularidad con los aseguradores a medida que pasaba el tiempo, simplemente porque era administrativamente más fácil que excluir las condiciones preexistentes.

Tener una condición preexistente como la hipertensión arterial excluida de la cobertura de su seguro de salud fue mucho más importante que simplemente tener que pagar sus propias pastillas para la hipertensión. La exclusión por condición preexistente podría excluir de la cobertura más que solo esa condición preexistente. Podría excluir todas las demás condiciones que se desarrollaron como resultado de su condición preexistente.

Por ejemplo, si su condición preexistente excluida era la presión arterial alta y tuvo un accidente cerebrovascular como resultado de su presión arterial alta, la compañía de seguro médico podría negarse a pagar su tratamiento de accidente cerebrovascular. Diría que, dado que su accidente cerebrovascular fue un resultado directo de su presión arterial alta excluida, el accidente cerebrovascular también se excluyó de la cobertura.

Las exclusiones por condiciones preexistentes dificultaron que las personas con condiciones preexistentes incluso simples obtuvieran cobertura de seguro de salud por primas razonables. Con frecuencia, no podían obtener cobertura en absoluto. Si podían obtener cobertura, era muy costoso y / o excluía su condición preexistente.

En 1996, HIPAA , la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud, estableció limitaciones sobre cuándo se les permitió a las aseguradoras de salud excluir condiciones preexistentes y por cuánto tiempo podría ser un período de exclusión preexistente en algunos casos. Aprende más sobre esto . Sin embargo, las protecciones de HIPAA se aplican principalmente a las personas que buscan cobertura bajo los planes patrocinados por el empleador.

En el mercado individual (la cobertura que compra para sí mismo, en lugar de obtener un empleo), las condiciones preexistentes seguían siendo un problema importante para los solicitantes en la mayoría de los estados antes de 2014. Era difícil, costoso o imposible obtener un seguro de salud que pudiera cubrir una condición preexistente significativa y cualquier otra condición potencialmente relacionada.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y las Condiciones Pre-existentes

En 2014, las protecciones al consumidor de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio comenzaron a funcionar. Ahora, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras de salud en los Estados Unidos no pueden tomar en cuenta su historial de salud cuando deciden venderle o no un servicio médico importante. Póliza de seguro de salud. No pueden excluir de la cobertura una condición preexistente, ni pueden cobrarle más porque usted tiene una condición preexistente.

Esto ha hecho mucho más fácil para las personas con condiciones preexistentes comprar un seguro de salud individual, cambiar de trabajo, jubilarse antes de ser elegible para Medicare o salir adelante como empresario. Las personas ya no tienen que preocuparse de que están a un diagnóstico de no ser asegurable.

El seguro de salud que se vende en los intercambios de seguro de salud creados por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio es un problema garantizado , lo que significa que una compañía de seguros de salud no puede negarse a venderle cobertura de seguro de salud siempre y cuando solicite esa cobertura durante el período de inscripción abierta anual . Lo mismo es cierto para la cobertura médica mayor individual que se vende fuera del intercambio , que también debe ser compatible con ACA.

¿Cuándo es la inscripción abierta en los intercambios de seguros de salud?

Los planes que no cumplen con la ley ACA no tienen que cubrir condiciones preexistentes

Los planes de seguro de salud que no están regulados por la ACA no tienen que cubrir condiciones preexistentes. Pueden continuar rechazando a los solicitantes según su historial médico, para excluir condiciones preexistentes o para cobrar tarifas más altas según el historial médico de los solicitantes.

Estos planes incluyen seguro de salud a corto plazo , cobertura de indemnización fija, suplementos de accidentes, pólizas de enfermedades críticas y otros tipos de cobertura similares.

También vale la pena señalar que si está inscrito en Medicare y solicita un plan Medigap después de que haya finalizado su período inicial de inscripción en Medicare, las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden considerar sus condiciones preexistentes al momento de decidir si aceptan la solicitud y qué tasa para cobrar (hay excepciones limitadas al período de inscripción especial para esto, pero Medigap no tiene una ventana de inscripción anual como otros planes privados de Medicare).

La Administración de Trump ha estado trabajando para ampliar el acceso a los planes a corto plazo , y estas políticas seguirán siendo generalmente solo una opción realista para los solicitantes saludables sin condiciones preexistentes significativas.

La Administración de Trump también ha finalizado las regulaciones que ampliarán el acceso a los planes de salud de la asociación (AHP) . Sin embargo, cabe destacar que aunque estos planes también pueden atraer a afiliados saludables (debido a que la cobertura tenderá a ser más escasa que los planes ofrecidos en los mercados de grupos pequeños y individuales), los AHP deberán cubrir las condiciones preexistentes para los En la medida en que el plan cubra la condición. No podrán rechazar a los solicitantes debido a su historial médico o cobrarles más en función de condiciones preexistentes.

Si se deroga la ACA, ¿volverán a ser un problema las condiciones preexistentes?

A lo largo de 2017, los republicanos en el Congreso trabajaron para derogar la ACA. En última instancia, no tuvieron éxito (solo la pena de mandato individual fue derogada, efectiva en 2019 , según los términos de la Ley de Recortes de Impuestos y Empleos).

Pero la Ley de Atención Médica de los Estadounidenses (AHCA) fue aprobada en la Cámara de Representantes en 2017, aunque fracasó en el Senado. La versión inicial de la AHCA habría conservado las protecciones por condiciones preexistentes, pero la Enmienda MacArthur modificó el proyecto de ley para permitir a los estados renunciar a algunas protecciones de los consumidores de la ACA. En particular, los estados habrían podido permitir a las aseguradoras cobrar primas más altas en el mercado individual cuando un solicitante tenía una condición preexistente y no había mantenido una cobertura continua durante los 12 meses anteriores a la inscripción en el nuevo plan. 

La Enmienda MacArthur en la AHCA también habría permitido a los estados cambiar la definición de beneficios de salud esenciales , por lo que se podrían vender planes más escasos. Eso habría impactado indirectamente a las personas con condiciones preexistentes, ya que los planes que incluyen cobertura para sus condiciones podrían no estar disponibles o ser prohibitivamente costosos.

Las versiones de la legislación del Senado que se introdujeron en 2017 adoptaron diferentes enfoques para el problema de las condiciones preexistentes. En general, si bien el punto de discusión fue que las personas con condiciones preexistentes estarían protegidas, la realidad era que podrían no haber estado protegidas. Un tema común fue la idea de dar a los estados más flexibilidad para cambiar la definición de beneficios de salud esenciales, o bloquear la concesión de fondos de la ACA a los estados y permitirles que desarrollen sus propias soluciones.

El tiempo se agotó en la conciliación presupuestaria para 2017 el 30 de septiembre, y con ello, la posibilidad de revocar la ACA con una mayoría simple en el Senado. Los legisladores republicanos consideraron brevemente la posibilidad de otro esfuerzo de derogación de la ACA en 2018, pero no avanzaron. Si los republicanos conservan su mayoría en el Congreso después de las elecciones de 2018, se espera que haya otro intento de revocar la ley ACA en 2019. Pero si los demócratas obtienen la mayoría en la Cámara de Representantes o en el Senado, es poco probable que se vuelva a considerar la derogación de la ley. el futuro cercano.

Eliminar las protecciones por condiciones preexistentes es un anatema para la mayoría de las personas, ya que esa protección suele ser una de las disposiciones más populares de la ACA. Pero también es un factor que ha hecho que las primas aumenten en el mercado individual, y algunos legisladores desearían ver protecciones menos sólidas para las personas con condiciones preexistentes, en el comercio de primas generales más bajas.

Queda mucho por ver sobre el futuro de la ACA, y es probable que el problema de las condiciones preexistentes vuelva a surgir en un futuro próximo. Los expertos legales están observando de cerca una demanda en la que abogados generales de 20 estados argumentan que el mandato individual de la ACA será inconstitucional una vez que se elimine la pena de mandato individual en 2019. Además, argumentan que el resto de la ACA (incluida la condición preexistente protecciones) deben ser invalidadas si el mandato individual es eliminado. La mayoría de los expertos legales están de acuerdo en que el argumento es un tramo, pero la Administración de Trump ha decidido no defender a la ACA de este ataque legal .

Por el momento, sin embargo, todas las protecciones al consumidor de la ACA se mantienen en su lugar mientras los consumidores compren en el mercado compatible con la ACA. La inscripción abierta para la cobertura de 2019 comenzará el 1 de noviembre de 2018 (comenzará antes, el 15 de octubre en California ) y finalizará en la mayoría de los estados el 15 de diciembre de 2018. Esta es su oportunidad de adquirir una cobertura de mercado individual y su historial médico no será un factor en su elegibilidad o su prima.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.