Comprensión del pagador secundario de Medicare

El pagador secundario de Medicare (MSP) es una parte importante de la presentación de reclamos que deben ser comprendidos por los facturadores médicos. Las reglas pueden ser complejas. Los consultorios médicos que facturan a Medicare deben garantizar que los miembros de su personal que son responsables de preparar y presentar reclamos estén bien capacitados y se mantengan actualizados sobre las pautas y regulaciones. Considere asistir a eventos de capacitación y oportunidades.

¿Qué es MSP?

El pagador secundario de Medicare o MSP se refiere a los beneficios de Medicare cuando Medicare no es el seguro primario. Medicare requiere que todos los proveedores de atención médica sepan cómo determinar cuándo Medicare es el seguro primario o secundario para sus pacientes de Medicare.

Familiarizarse con el CWF

El CWF o Common Working File es una aplicación de Medicare que mantiene información sobre la cobertura para los beneficiarios de Medicare. Asegúrese de verificar siempre el CWF para revisar la información de MSP y obtener otra cobertura de seguro de salud.

Pacientes para quienes Medicare es el pagador primario

Medicare es el pagador principal de un paciente que cumple con estos requisitos:

  • 65 años o más y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
  • 65 años o más con seguro a través de un plan de jubilación.
  • Discapacitado y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge

Pacientes para quienes Medicare es el pagador secundario

Medicare es el pagador secundario de un paciente que cumple con estos requisitos:

  • 65 años o más y tiene un plan de salud de grupo grande a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
  • Discapacitado y tiene un plan de salud de grupo grande a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
  • Está cubierto por la compensación del trabajador
  • Está cubierto por accidente o seguro de responsabilidad civil.

¿Qué hace Medicare si el seguro primario niega la reclamación?

En los casos en que el seguro primario niega la reclamación, Medicare puede pagar solo por ciertos motivos de denegación, como:

  • La política del suscriptor ha terminado.
  • La compensación del trabajador ha determinado que los servicios no están cubiertos
  • Seguro de accidente o responsabilidad niega o tarda demasiado en pagar. El proveedor puede ser elegible para un pago condicional si se espera que la reclamación demore mucho tiempo en pagar.

Usando los códigos de condición FL 18-28

Código 02: la condición está relacionada con el empleo 
Código 03: Paciente cubierto por el seguro que no se refleja aquí 
Código 05: Se archivó el 
embargo Código 06: Paciente de ESRD en los primeros 30 meses del derecho 
Código 08: El beneficiario no proporcionaría información sobre otro 
Código de cobertura de seguro 09: Ni el paciente ni su cónyuge tienen empleo 
Código 10: El paciente y / o su cónyuge tienen empleo, pero no existe cobertura de EGHP 
Código 11: Beneficiario discapacitado pero no hay cobertura de LGHP 
Código 28: El EGHP del paciente y / o cónyuge es secundario 
Código 29: Beneficiario discapacitado o LGHP de un miembro de la familia es secundario a Medicare
Código 77: El proveedor acepta o está obligado / requerido debido a un acuerdo contractual o ley para aceptar el pago por parte de un pagador primario como pago total. No se realizará ningún pago de Medicare.

Usando los códigos de ocurrencia FL 31-34

Código 01: Accidente: cobertura de pago médico del beneficiario 
Código 02: Seguro sin culpa involucrado (usar con el código de valor 14) 
Código 03: Accidente – responsabilidad (usar con el código de valor 47) 
Código 04: Accidente relacionado con el empleo (usar con el código de valor 15) ) 
Código 06: víctima del delito 
Código 18: Fecha de jubilación del paciente / beneficiario 
Código 19: Fecha de jubilación del cónyuge 
Código 24: Fecha de denegación del seguro 
Código 33: Primer día del período de coordinación para los beneficiarios de ESRD cubiertos por el 
Código A3 del EGHP : Beneficios del pagador A agotados

Usando los códigos de valor FL 39-41

Ingrese el monto de pago para el Pagador A ubicado en FL 50 para los Códigos 12 – 43: 
Código 12: Beneficiario en edad laboral o cónyuge 
Código 13: Beneficiario ESRD en un período de coordinación de 30 meses 
Código 14: Seguro sin culpa, incluido el 
Código de auto 15: Trabajadores 
Código de compensación 16: Servicio de salud pública u otra agencia federal, como víctima de un delito, juicio por drogas, etc. 
Código 41: Pulmón negro 
Código 42: Administración de veteranos 
Código 43: Beneficiario discapacitado menor de 65 años con 
Código LGHP 44: Cantidad que el proveedor aceptó aceptar el pagador primario cuando esta cantidad es menor que los cargos pero más alto que el pago recibido, entonces se debe un pagador secundario de Medicare. Ingrese el monto total que acordó o está obligado a aceptar. 
Código 47: Seguro de responsabilidad civil.

Usando los códigos de relación FL 59

Código 01: Cónyuge 
Código 04: Abuelo / abuela 
Código 05: Nieto / nieta 
Código 07: Sobrino / sobrina 
Código 10: Hijo de crianza 
Código 15: 
Código de barrio 17: Hijastro / hijastra 
Código 18: 
Código personal 19: 
Código de hijo 20: 
Código de empleado 21: 
Código desconocido 22: 
Código dependiente de la discapacidad Código 23: 
Código dependiente patrocinado 24: Dependiente del menor dependiente 
Código 29: Otro 
código significativo 32: 
Código madre 33: 
Código del padre 36: 
Código menor emancipado 39: 
Código del donante de órganos 40: 
Código del donante de cadáveres 41 : Demandante lesionado 
Código 43: Niño donde el asegurado no tiene responsabilidad financiera 
Código 53: Compañero de vida
Código G8: Otra relación

Visite  el Procesamiento de reclamaciones de Medicare  en el sitio web cms.gov para obtener una lista completa de todos los códigos de facturación.