Plan Medicare Advantage – Entendiendo la Parte C

Un plan Medicare Advantage es ofrecido por compañías privadas de seguro de salud que están aprobadas por Medicare y tienen un contrato para proporcionarle los beneficios de Medicare.

¿Qué cubre un plan Medicare Advantage?

Si se inscribe en un plan Medicare Advantage, el plan debe proporcionar todos sus beneficios de la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico), incluida la atención de emergencia y de urgencia. El único beneficio importante que no está cubierto por estos planes es la atención de hospicio : este beneficio está cubierto por Original Medicare incluso si elige un plan Medicare Advantage.

Muchos planes Medicare Advantage ofrecen cobertura adicional, como exámenes de la vista, audición, dentales y generales y otros programas de salud y bienestar. Los planes más ventajosos incluyen la cobertura de medicamentos recetados de Medicare ( Medicare Parte D ).

La mayoría de los planes Medicare Advantage son planes de atención administrada , generalmente una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o una organización de proveedores preferidos (PPO). Es posible que estos planes requieran que elija un médico de atención primaria (PCP), obtenga una referencia de su PCP para ver a un especialista y use solo médicos, hospitales y otras instalaciones y servicios médicos que sean parte de la red de proveedores de ese plan de salud .

Algunas compañías privadas de seguros de salud ofrecen un plan Medicare Advantage conocido como plan privado de pago por servicio (PFFS) que puede permitirle ver a cualquier médico o utilizar cualquier hospital aprobado por Medicare. Sin embargo, a diferencia de Original Medicare, es posible que tenga un copago por las visitas al médico y no todos los proveedores estén dispuestos a atenderlo. Sin embargo, en un plan PFFS, no tiene que elegir un PCP y no necesita una derivación para ver a un especialista.

¿Cuánto cuesta un plan Medicare Advantage?

Cada mes, Medicare le paga a su plan de ventajas una cantidad fija de dinero para brindarle atención. El plan de ventajas es responsable de pagarle a su médico, hospital y otros proveedores de atención.

Aunque su plan de ventajas debe seguir las reglas de Medicare, puede cobrarle una prima y gastos adicionales de bolsillo , como un copago por una visita al médico, un coseguro por equipo médico duradero (como una silla de ruedas) y un deducible anual por medicamentos recetados.

También es responsable de su prima mensual de la Parte B de Medicare, que se retira de su cheque de seguridad social.

Por ejemplo: George C. vive en Massachusetts y tiene un plan Medicare Advantage a través de Fallon Community Health, uno de los planes de salud con mejor calificación en el país. Él tiene un plan HMO con cobertura de medicamentos. El costo de su prima mensual para el plan es de $ 208.40 (la prima de la Parte B de Medicare de $ 96.40 más $ 112 que cobra Fallon). Además, sus gastos de bolsillo incluyen un copago de $ 15 por cada visita al PCP, $ 20 por cada visita al especialista, 10% de coseguro por equipo médico duradero y un deducible anual de $ 310 por medicamentos recetados.

¿Cómo me inscribo en un plan Medicare Advantage?

En general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage si tiene Medicare Parte A y Parte B y vive en un área donde hay un plan de ventaja que acepta nuevos miembros. Algunos planes solo cubren ciertos condados dentro de un estado y usted debe vivir en uno de esos condados donde se ofrece el plan.

Algunos Planes Medicare Advantage organizan seminarios locales para presentar sus planes y puede obtener y completar una solicitud en papel en ese momento. También puede inscribirse llamando al plan, visitando el sitio web del plan o en www.medicare.gov. El sitio de Medicare también le permite comparar planes en su área. También puede inscribirse llamando a Medicare al 800-633-4227.

Si está cambiando a un plan de ventaja diferente, todo lo que tiene que hacer es unirse al nuevo plan y se cancelará automáticamente su inscripción en el plan anterior. No tendrá ningún lapso en su cobertura.

Los límites de Medicare cuando puede inscribirse, cambiar o cancelar un plan Medicare Advantage. Puede inscribirse en un plan cuando sea elegible para Medicare por primera vez. Esto es en cualquier momento que comience tres meses antes del mes en que cumpla 65 años y finalice tres meses después del mes en que cumplió 65 años.

Por ejemplo, si cumple 65 años el 28 de abril, su período de elegibilidad comienza el 1 de enero y finaliza el 30 de julio.

Si está discapacitado y tiene seguro de discapacidad del Seguro Social , puede inscribirse en un plan de beneficios tres meses antes y tres meses después de su 25º mes de discapacidad.

También puede cambiar o eliminar su ventaja durante un período de inscripción entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre de cada año.

Para obtener más detalles sobre la inscripción en el plan Medicare Advantage, visite el sitio web de Medicare .

¿Qué más necesito saber sobre un plan Medicare Advantage?

Es importante que comprenda las diferencias entre los planes Medicare Original y Medicare Advantage . Algunas cosas para recordar acerca de los planes de ventaja son:

  • ¡Debes seguir las reglas! Por ejemplo, si está en un plan HMO de ventajas, debe elegir un PCP y solo usar los servicios de red.
  • Puede unirse a un plan de ventajas incluso si tiene una o más condiciones preexistentes . No hay periodo de espera.
  • Si su plan de ventajas decide no participar más en Medicare, puede inscribirse en otro plan o regresar a Original Medicare.
  • Si su plan de beneficios no incluye cobertura de medicamentos recetados, puede inscribirse en un plan de la Parte D de Medicare en su estado. Sin embargo, según Medicare: “Si está en un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados y se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, se le dará de baja de su plan Medicare Advantage y será devuelto a Medicare Original”.
  • Mientras esté inscrito en un plan de Medicare Advantage, no necesita comprar una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap). De hecho, es ilegal que alguien le venda una póliza Medigap si está en un plan de ventajas. Los beneficios que ofrece una póliza Medigap están cubiertos por su plan de beneficios y el suplemento no paga los deducibles, copagos o coseguros de su plan.

Planes Medicare Advantage y reforma de salud

Los planes Medicare Advantage le cuestan al gobierno federal más que el Medicare tradicional. A partir de 2012, Medicare comenzará a disminuir los subsidios a estos planes.

Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, es posible que deba pagar una prima más alta o lidiar con beneficios reducidos. Sin embargo, estos planes no pueden reducir ninguno de los beneficios que normalmente recibiría de Medicare tradicional.