Gleason 6 y mal uso del término ‘cáncer’

El mal uso del término “cáncer” tiene implicaciones trágicas. Los cánceres reales requieren acción, intervención médica agresiva con el objetivo de salvar una vida. Pero considere el caos potencial creado al decirle a alguien que tiene cáncer cuando no es verdad. Esta calamidad horrible está ocurriendo a 100,000 hombres cada año en los Estados Unidos en hombres que se someten a una biopsia con aguja y se les informa que tienen cáncer de próstata con un grado de Gleason 6. Pero imagine las implicaciones: ¿Qué pasaría si la variedad de cáncer de próstata Gleason 6? ¿No es realmente cáncer?

¿Gleason 6 es el cáncer?

La decisión de clasificar a Gleason 6 como cáncer se tomó en la década de 1960; Los médicos en ese entonces pensaron que las células parecían cancerosas bajo el microscopio. Ahora, la aurora realidad es que el grado 6 no es realmente cáncer. Sin embargo, ha sido difícil cambiar la mentalidad sobre algo que ha sido etiquetado como cáncer desde la década de 1960. Muchos médicos en la industria de la próstata continúan recomendando un tratamiento radical para Gleason 6.

Grado 7 y más son cánceres reales

Parte de la confusión está relacionada con el hecho obvio de que otros grados de cáncer de próstata ( Gleason 7 y superior ) ciertamente existen y, en ocasiones, son fatales. La naturaleza inocua de Gleason 6 se confunde constantemente con los cánceres de grado más alto, que conducen a la mortalidad en aproximadamente 30,000 hombres al año.

El problema ha sido la falta de estudios científicos cuidadosos diseñados para vincular con precisión el puntaje original de Gleason, determinado en el momento del diagnóstico, con una muerte por cáncer que a menudo ocurre más de una década después. Debido a la falta de conciencia de que incluso existía un problema, ha habido un largo retraso en la realización de los estudios necesarios.

Este retraso también se debe en parte a la naturaleza de crecimiento lento del cáncer de próstata. Incluso el subgrupo de hombres que mueren de cáncer de próstata suele vivir con él durante diez o veinte años antes de sucumbir. Con un lapso de tiempo tan largo entre el diagnóstico y la muerte, los investigadores no estaban atentos a un subtipo de cáncer de próstata que no causa la muerte. Por lo tanto, los resultados de tales estudios solo están ahora disponibles.

¿Qué significa realmente la palabra “cáncer”?

Ya que estamos tratando de hacer una distinción precisa entre Gleason 6 y los tipos más altos de cáncer de próstata, podemos aclarar lo que realmente significa la palabra “cáncer”: las células humanas con capacidad para metástasis son cancerosas. Las células cancerosas con la capacidad de diseminarse fuera de la próstata y hacia otro órgano son  metastásicas . Una vez que las células metastásicas llegan a otro órgano, comienzan a proliferar y convertirse en tumores. Cuando estos tumores alcanzan cierto tamaño, comienzan a causar un mal funcionamiento de ese órgano. Cuando el mal funcionamiento del órgano es grave, el proceso se vuelve fatal.

Caracterizaciones de diferentes tipos de cáncer.

Los cánceres se clasifican por su sitio de origen, el tamaño del tumor y su grado. Por ejemplo, los cánceres de pulmón, cerebro y próstata se comportan de manera muy diferente simplemente porque se originan en diferentes órganos. No importa de qué órgano estemos hablando, cuanto más grande sea el tumor, más peligroso será el comportamiento.

Los tumores más grandes son más peligrosos porque tienen una mayor probabilidad de albergar elementos de mayor grado. Los tumores agresivos tienen características distintas que pueden distinguirse visualmente de las células tumorales de bajo grado. Este servicio es realizado por un médico capacitado llamado patólogo.

“Grado” es un análisis visual experto de la aparición de las células cancerosas bajo el microscopio. La calificación puede usarse para predecir la probabilidad de metástasis futuras. En estos días, la precisión de la determinación del grado se mejora aún más con el uso de pruebas genéticas que detectan genes específicos asociados con un comportamiento más agresivo.

Evolución del pensamiento actual sobre el cáncer de próstata

Antes de que el examen de PSA y la biopsia con aguja se hicieran prevalentes a principios de la década de 1990, el cáncer de próstata a menudo se diagnosticaba  después de  haber hecho metástasis. El cáncer de próstata metastásico es indiscutiblemente peligroso y mortal. A lo largo de muchos años de cuidar a hombres con cáncer de próstata metastásico, los médicos desarrollaron una mentalidad defensiva: una preocupación predominante e integral sobre la gravedad del cáncer de próstata. Naturalmente, esta actitud de preocupación se extendió sobre su actitud hacia el cáncer de próstata en etapa temprana cuando comenzó a ser común debido al uso cada vez mayor de la detección de PSA y las biopsias con aguja. Por lo tanto, durante muchos años, los médicos han asumido erróneamente que  todos los  cánceres de próstata en etapa temprana se volverán metastásicos si no se tratan.

¿Cómo podemos saber si el subtipo de Gleason 6 del cáncer de próstata no se propagará?

Los estudios que evalúan el resultado a largo plazo de los hombres con Gleason 6 puro finalmente se han completado. Estos estudios tuvieron que realizarse en pacientes quirúrgicos porque la extirpación quirúrgica de la próstata permite una evaluación microscópica completa de toda la glándula. La cirugía es la única forma de confirmar que la biopsia con aguja original que muestra el grado 6 fue precisa y que  no se pasó por alto un área de enfermedad de grado superior.

La eliminación de toda la próstata para que un patólogo pueda examinarla a fondo es la única manera de asegurarse de que el 100 por ciento del cáncer en la próstata sea realmente de grado 6. Ahora, varios estudios quirúrgicos retrospectivos de gran envergadura que involucran a miles de hombres observados durante más de 10 años ‘post-operación, se han completado. El hallazgo consistente es que el grado 6 no hace metástasis.

¿Los médicos han cometido un gran error?

El cáncer de próstata se diagnostica con una metodología extraña y única. Doce biopsias de aguja dirigidas al azar se apuñalan a través de la pared rectal hacia la próstata sin intentar atacar una anomalía específica. Este extraño proceso ha funcionado razonablemente bien porque la próstata es una glándula relativamente pequeña , aproximadamente del tamaño de una nuez. El inconveniente es que debido a que las puñaladas son aleatorias, pueden pasar por alto el cáncer de próstata de grado más alto (Gleason 7 o superior).

El cáncer de próstata es a menudo  multifocal ; esto significa que los tumores pueden localizarse en más de una sección de la glándula prostática. Estos diferentes tumores pueden ser de diferentes grados. Un área puede ser Gleason 6 y otra área puede mostrar Gleason 8. Por lo tanto, cuando las agujas se introducen al azar en la glándula, es posible que la biopsia detecte solo Gleason 6 cuando en realidad Gleason 8 también está presente. Los estudios realizados hasta la fecha indican que aproximadamente  uno de cada cuatro hombres  que se someten a una biopsia con aguja aleatoria de 12 núcleos bien realizada que muestra Gleason 6 en realidad tienen una enfermedad no detectada de grado superior en otra parte de la próstata.

Confiando solo en esta técnica de biopsia aleatoria, los médicos podrían ser engañados creyendo que un paciente solo tiene Gleason 6 cuando en algunos casos el grado es realmente más alto. Esta es la fuente original de la falsa creencia de que Gleason 6 puede hacer metástasis. Los hombres diagnosticados con “Gleason 6”, que se sometieron a un tratamiento y luego tuvieron una recaída de cáncer, llevaron a los médicos a creer que las células cancerosas de Gleason 6 habían hecho metástasis. Ahora sabemos que las recurrencias, las que se pensaban provenían de Gleason 6, en realidad solo ocurrían en hombres que tenían Gleason 7 o cáncer de próstata superior  que estaba oculto en otra área de la próstata y no fue detectado por la biopsia de próstata original .

Formas tradicionales para compensar la imprecisión de la biopsia

Para asegurarse de que la mortalidad por cáncer de próstata se minimiza, el enfoque estándar ha sido recomendar la cirugía radical o la radiación a todos, “solo para estar seguros”. Tratar a todos cubre completamente la posibilidad de una enfermedad de grado superior no diagnosticada y elimina la responsabilidad médica del médico si La recaída se produce en el futuro. Desafortunadamente, en los últimos 20 años, esta política agresiva ha llevado a un tratamiento innecesario en más de dos millones de hombres y el tratamiento puede causar impotencia e incontinencia.

Ahora que los médicos se están dando cuenta de los inconvenientes de recomendar un tratamiento para todos, otra opción llamada  vigilancia activa  ha sido ganar aceptación. En los últimos 10 años, la vigilancia activa se ha vuelto cada vez más aceptada como una forma viable de controlar a los hombres seleccionados con cáncer de próstata Gleason 6. La vigilancia activa es aceptada por la National Comprehensive Care Network (NCCN), la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Asociación Americana de Urología (AUA) como una forma estándar de tratar Gleason 6.

Los hombres que inicialmente son diagnosticados con Grado 6 son monitoreados de cerca con controles frecuentes de su PSA. También se someten a biopsias periódicas con aguja de 12 núcleos cada pocos años en un intento por detectar cualquier enfermedad de alto grado que se haya pasado por alto en la biopsia inicial. La política de las pruebas de PSA y las biopsias periódicas es ciertamente poco atractiva, pero el tratamiento radical con cirugía o radiación tiene efectos aún peores. Sin embargo, recientemente, se están haciendo disponibles nuevas técnicas de exploración que ofrecen una alternativa a la biopsia aleatoria.

Imagen de resonancia magnética y la biopsia

Las biopsias son desagradables y algunas veces causan infecciones o sangrado que ponen en peligro la vida. Aunque la biopsia aleatoria se ha considerado el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de próstata, ¿cómo se compara con las imágenes modernas con resonancia magnética multiparamétrica?

Esta pregunta se probó exhaustivamente en un estudio grande en el que participaron 600 hombres con niveles altos de APE que se ofrecieron como voluntarios para realizar una RMN multiparamétrica, una biopsia aleatoria y una   biopsia de saturación para evaluar cuál fue el método más preciso (una biopsia de saturación involucra más de 30 agujas). la próstata bajo anestesia y es la forma más precisa de diagnosticar el cáncer de próstata). En comparación con la biopsia de saturación, la biopsia aleatoria detectó el 75 por ciento de los hombres que tenían una enfermedad de grado más alto. La RMN multiparamétrica detectó el 90 por ciento de los hombres que tenían cáncer de próstata clínicamente significativo.

Este estudio demostró claramente que la RMN multiparamétrica bien realizada es sustancialmente más precisa que la biopsia aleatoria . Desafortunadamente, la mayoría de los urólogos , el tipo de médicos que están a cargo de supervisar a los candidatos de vigilancia activa, aún están capacitados en el método de biopsia aleatoria para estadificar y monitorear el cáncer de próstata.

Conclusión

Los hombres con Gleason 6 no tienen cáncer en el verdadero sentido de la palabra. No hay riesgo de metástasis . Hasta hace poco, un gran inconveniente de la vigilancia activa ha sido la necesidad de repetir la biopsia aleatoria periódicamente. El advenimiento de la resonancia magnética multiparamétrica parece ser una alternativa muy superior. En estos días, un hombre diagnosticado con Gleason 6 tiene la opción de embarcarse en un programa de vigilancia sin la necesidad de realizar periódicamente biopsias con aguja de 12 núcleos.