Comprensión y tratamiento de la estenosis de la arteria carótida

Table of Contents

Opciones médicas y quirúrgicas

Las arterias carótidas son dos vasos sanguíneos que se extienden a lo largo de los lados del cuello hacia el cerebro. Junto con las dos arterias vertebrales en la parte posterior del cuello, las carótidas permiten que el cerebro reciba la sangre que necesita para el oxígeno.

Visión general

Como cualquier otra arteria, las carótidas pueden dañarse. La presión arterial alta, el colesterol alto y el hábito de fumar son algunas formas de aumentar el riesgo de acumulación de placa en las carótidas y otros vasos sanguíneos. Cuando una placa se acumula en un vaso del corazón, puede causar un ataque al corazón . Cuando una placa se acumula en un vaso sanguíneo, ya sea en o hacia el cerebro, puede causar un derrame cerebral .

Estenosis carotídea es un término usado para indicar una arteria carótida estrechada. Cuando una placa estrecha la arteria carótida, puede causar un accidente cerebrovascular de dos maneras. La forma más común es que parte de la placa se rompa, forme un émbolo y viaje a través de los vasos sanguíneos hasta que se aloja y bloquea el flujo de sangre a una parte del cerebro. Luego, el tejido muere debido a la falta de oxígeno, lo que se denomina  isquemia .

La estenosis carotídea también puede disminuir el flujo de sangre al cerebro, de modo que si la presión arterial disminuye, la parte del cerebro que depende de esa arteria no recibe suficiente sangre. Este escenario es menos común que la embolización porque el cerebro está diseñado para suministrar tejido desde más de una arteria a la vez, como una especie de precaución contra el daño isquémico.

Tratos

Debido a que la estenosis carotídea es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular, no puede ignorarse. Sin embargo, existe cierta controversia sobre la mejor forma de tratar la estenosis carotídea. Hay tres formas principales de tratar la estenosis carotídea:

  • tratamiento médico
  • tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea)
  • Stent vascular mínimamente invasivo.

Tratamiento médico

Hasta cierto punto, el tratamiento médico de la estenosis carotídea se considera universalmente como la mejor opción. Por ejemplo, si la arteria carótida está menos del 50% estrechada, generalmente no hay necesidad de terapia invasiva.

En cambio, el tratamiento se enfoca en asegurar que la placa no se agrande. Factores de riesgo como fumar, hipertensión  y colesterol alto deben ser abordados. Como siempre, la dieta y el ejercicio siguen siendo de importancia crítica.

Además, el médico generalmente prescribirá algún tipo de anticoagulante para evitar que se forme un coágulo y bloquee la arteria o viaje al cerebro. Dependiendo de la gravedad del caso, esto puede variar desde algo tan simple como la aspirina hasta algo tan potente como Coumadin.

Muchos expertos coinciden en que la mejor terapia médica ha seguido mejorando con el tiempo, lo que la convierte en una opción aún más sólida en comparación con los procedimientos más invasivos.

Tratamiento quirúrgico

La endarterectomía carotídea (CEA) es un procedimiento quirúrgico en el que se abre la carótida y se elimina la placa. La endarterectomía carotídea ha sido bien estudiada, y los datos muestran que claramente mejora los resultados en general en determinadas condiciones. Estas condiciones incluyen lo siguiente:

  • La carótida debe estar significativamente bloqueada (generalmente más del 60%) pero no completamente bloqueada.
  • El cirujano debe ser experto, con una tasa de mortalidad muy pequeña asociada con la cirugía.
  • El paciente debe ser lo suficientemente sano como para recuperarse bien de un procedimiento quirúrgico.

Los posibles efectos secundarios de la CEA incluyen un riesgo de 3 a 6 por ciento de accidente cerebrovascular o muerte. Al menos en el mes posterior al procedimiento, el riesgo de ataque cardíaco parece ser mayor en pacientes que se someten a un AEC que a la colocación de stent carotídeo (ver más abajo). Además, debido a que ciertos nervios craneales reciben su suministro de sangre de este vaso, pueden dañarse durante la cirugía. Además, la apertura de la carótida podría provocar una lesión por hiperperfusión , que es cuando el cerebro no puede regular el nuevo aumento del flujo sanguíneo, lo que puede provocar dolor de cabeza, convulsiones y déficits neurológicos.

Stenting de la arteria carótida

La colocación de stent en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) consiste en un catéter delgado que se pasa a través de los vasos sanguíneos, generalmente desde la arteria femoral en el muslo hasta la arteria carótida. Esto se hace bajo guía fluoroscópica , para que el especialista pueda ver lo que están haciendo. Una vez que el catéter está en posición, se coloca un stent en la arteria para ayudar a abrirlo y mantenerlo abierto. En general, el tiempo de recuperación de CAS es más rápido que el de CEA.

A muchas personas les gusta la idea de la endoprótesis carotídea porque parece menos invasiva que la endarterectomía carotídea. Sin embargo, la colocación de stent no ha existido tanto tiempo como CEA, y también tiene riesgos. Los primeros estudios parecían mostrar que los riesgos de la colocación de stents eran significativamente mayores que el CEA en general. Sin embargo, estos estudios han sido criticados por comparar a médicos relativamente inexpertos que realizan stents con médicos más experimentados que realizan CEA.

Un estudio de 2010 en el New England Journal of Medicine ha demostrado que, si bien la colocación de stents puede ser tan efectiva como la CEA para abrir las arterias, el riesgo de accidente cerebrovascular asociado con el procedimiento es mayor que en la CEA, al menos durante el primer mes después del procedimiento.

Consideraciones de tratamiento

El primer paso es decidir si se requiere algún tratamiento más allá de la medicina. Un factor importante en la toma de decisiones es si la estenosis ya ha causado un accidente cerebrovascular o no. Si no, y si la estenosis es inferior al 80%, muchos médicos prefieren solo el tratamiento médico. Si se ha producido un accidente cerebrovascular, puede ser una indicación de que se necesita un tratamiento más agresivo. Sin embargo, si el accidente cerebrovascular es demasiado grande, es posible que no quede suficiente cerebro para justificar los riesgos del procedimiento.

Desde su introducción a fines de la década de 1990, la colocación de stents carotídeos ha ido ganando popularidad. Medicare ahora cubre el procedimiento bajo ciertas condiciones. Al final, el mejor tratamiento dependerá de las características únicas del paciente, los médicos e incluso el seguro.

Algunas investigaciones han demostrado que factores como la duración de la estenosis y la forma de la placa y el vaso sanguíneo pueden afectar la posibilidad de que el CAS provoque un accidente cerebrovascular. En general, las personas de edad avanzada tienen un peor desempeño con un stent que una persona más joven, aunque a una persona de edad muy sana le puede ir bien.

El seguro también juega un factor. Por lo general, Medicare cubrirá el CAS para pacientes sintomáticos con un alto riesgo de CEA que tienen al menos un 70% de estenosis. Otros tipos de estenosis (alrededor del 90% de los casos) deben ser atendidos de otra manera.

En última instancia, la toma de decisiones sobre cómo manejar la estenosis carotídea es tan única como la persona con estenosis. La investigación a menudo no es clara, y como hay dinero para involucrarse con cada opción, puede ser difícil obtener una opinión imparcial. No tenga miedo de preguntar a más de un médico por sus pensamientos.