El estudio de referencia que transformó la estrategia mundial del SIDA

Durante mucho tiempo ha habido un debate entre los encargados de formular políticas, los investigadores y los clínicos acerca de si iniciar la terapia contra el VIH en el momento del diagnóstico podría tener beneficios para el paciente, tanto en términos de una mejor salud a largo plazo como para evitar tanto el VIH como el no Enfermedades asociadas al VIH.

Un estudio histórico publicado por el New England Journal of Medicine el 20 de julio de 2015 puso fin al debate al concluir que el tratamiento inmediato no solo reduciría la probabilidad de enfermedad y muerte en un 57%, sino que lo haría independientemente de la edad, la raza, la persona. Sexo, carga viral , región del mundo, estado económico o estado inmunológico (medido por el llamado recuento de CD4).

Antes del estudio, se recomendó la terapia antirretroviral (TAR) cuando el recuento de CD4 de un individuo cayó por debajo de un cierto umbral (generalmente por debajo de 500 células / ml o, en algunos países, por debajo de 350 células / ml).

La nueva investigación, llamada prueba de cronometraje estratégico de la terapia antirretroviral (START, por sus siglas en inglés), se diseñó para determinar si el tratamiento con recuentos de CD4 más altos podría conferir mejores resultados de salud sin aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, renales u otras enfermedades no asociadas con el VIH.

INICIO Diseño del estudio y resultados

Los primeros resultados completos del ensayo START, presentado en la Conferencia Internacional de SIDA 2015 en Vancouver por el Dr. Jens Lundgren, del Programa de VIH de Copenhague, fueron altamente anticipados después de que se anunció en mayo que el estudio finalizaría prematuramente debido a pruebas abrumadoras. de ello beneficios positivos.

El estudio, que se inició en 2009, reclutó a 4,685 hombres y mujeres VIH positivos de 215 sitios en 35 países, todos los cuales tenían un recuento de CD4 de más de 500 células / ml. La edad media fue de 36 años, mientras que el 27% de los participantes eran mujeres.

Luego, los pacientes se dividieron en dos grupos: uno en el que se inició el tratamiento antirretroviral inmediatamente y otro en el que se aplazó el tratamiento hasta que el recuento de CD4 de la persona descendió a menos de 350 células / ml o hubo un desarrollo de enfermedad o muerte grave relacionada con el SIDA .

En el momento de la finalización del estudio, se notaron 50 eventos graves relacionados con el SIDA en el brazo diferido del estudio, casi cuatro veces más de lo que se notó entre los pacientes que recibieron TAR de inmediato (14). De manera similar, hubo casi el doble de eventos graves no relacionados con el SIDA (29) que los que se observaron en el inmediato (ARM).

La tuberculosis, el linfoma y el sarcoma de Kaposi (SK) fueron los tres eventos más predominantes relacionados con el SIDA observados en los participantes del estudio, con un 62% de ellos en participantes africanos. Los eventos graves no relacionados con el SIDA fueron principalmente cáncer , enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte.

Por grupo, la mayoría de los eventos adversos se observaron en pacientes de mayor edad, lo que puede parecer razonable debido a las tasas más altas de cáncer y ECV en una población de edad avanzada en general. Sorprendentemente, el hábito de fumar no pareció alterar los resultados, lo que sugiere que el tratamiento inmediato con TAR fue un gran beneficio para los fumadores que para los no fumadores.

Sin embargo, quizás el hallazgo más inusual fue que los eventos adversos tienden a ocurrir no entre los pacientes con un recuento de CD4 más bajo, como se esperaría, sino entre aquellos con un recuento de CD4 más alto . Si bien los investigadores no pudieron explicar completamente los resultados, los hallazgos se hicieron eco de estudios anteriores que sugirieron que los recuentos de CD4 por sí solos podrían no proporcionar un retrato completo de las vulnerabilidades inmunitarias de una persona.

En su presentación, el Dr. Lundgren hizo un llamado a la investigación de enfoques novedosos para el monitoreo inmunológico para comprender mejor los mecanismos para estos eventos prematuros relacionados con el SIDA y no relacionados con el SIDA.

START considerado un momento definitorio en la investigación del SIDA

La prueba START ganó importancia por primera vez en 2011, cuando otro estudio, el HPTN 052, demostró que tomar ART reducía drásticamente el riesgo de transmitir el virus de una persona infectada con VIH a una pareja sexual no infectada, una estrategia conocida popularmente como Tratamiento como Prevención, o TASP .

A la luz de estos dos resultados, los líderes en la Conferencia de EEI de 2015 emitieron la llamada declaración del Consenso de Vancouver , declarando que “(todas) las personas que viven con el VIH deben tener acceso al tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico”.

Si bien los líderes reconocieron numerosos obstáculos para la implementación, entre los que se incluye un aumento inmediato y anual de $ 8-10 mil millones en fondos de socios globales y países donantes, insisten en que la estrategia puede “terminar” la epidemia en última instancia, tal como lo conocemos tan pronto como sea posible. como 2030. 

Al comentar sobre los resultados de START, Kate Thomson, del Fondo Mundial, declaró que el ensayo marcó un “momento decisivo” en la lucha mundial contra el VIH, uno que aún ve más de dos millones de nuevas infecciones y 1.2 millones de muertes cada año.