¿Qué es una evaluación de riesgos de Medicare?

Cómo las compañías de seguros privados toman dinero del gobierno

Puede que no sientas el pellizco, pero el gobierno federal sí lo hace. Las compañías de seguros privadas pueden estar obteniendo ganancias del gobierno cuando le ofrecen lo que parecen ser servicios “gratuitos” de atención domiciliaria. Si alguna vez ha tenido una evaluación de riesgos de Medicare en el hogar, es posible que desee saber cómo su compañía de seguros podría estar usando su información de salud.

La diferencia entre Medicare Original y Medicare Advantage

Original Medicare es lo que siempre ha conocido como Medicare. Surgió con las Enmiendas de la Seguridad Social de 1965 y ofrece seguro de hospital (Parte A) y seguro médico (Parte B) . En 2006, se agregó Medicare Parte D como parte opcional de Medicare que brinda cobertura de medicamentos recetados .

Eso explica las Partes A, B y D, pero ¿qué pasa con la Parte C?

Aquí es donde entra en juego Medicare Advantage. Medicare Parte C, también conocido como Medicare Advantage (anteriormente Medicare + Choice), es una alternativa a Medicare Original . Un plan Medicare Advantage puede o no incluir los beneficios de cobertura de la Parte D.

Todos los planes Medicare Advantage cubren lo que hacen la Parte A y la Parte B, pero pueden, si lo desean, ofrecerle servicios adicionales. ¿Por qué? Porque en lugar de ser administrado por el gobierno, estos planes son administrados por compañías de seguros privadas.

Cómo trabaja el gobierno federal con las compañías de seguros privadas

¿Por qué querría una compañía de seguros privada inscribir a personas en Medicare? Por definición, los beneficiarios tendrán 65 años o más o, si son más jóvenes, tendrán discapacidades de larga duración . No importa cómo lo mire, tienen un mayor riesgo de tener problemas médicos crónicos que probablemente requieran más gastos en atención médica.

Las compañías con fines de lucro se metieron en el negocio de Medicare porque el gobierno federal les paga para que lo hagan.

El gobierno les paga una cantidad “per cápita” cada mes para cuidar de usted. Esto significa que el gobierno paga una tarifa estándar por cada persona que se inscribe en un plan Medicare Advantage. Sin embargo, la cantidad que se le reembolsa a la compañía de seguros aumenta con cada condición médica crónica que tenga. Esto se basa en un puntaje de evaluación de riesgo de Medicare calculado.

Cómo funcionan las evaluaciones de riesgos de Medicare

Es de mayor interés para una aseguradora tener acceso a un registro médico bien documentado que enumere la mayor cantidad posible de enfermedades médicas crónicas. De esta manera, pueden obtener un puntaje más alto en la evaluación de riesgos de Medicare y más fondos federales.

La pregunta es si realmente usarán ese dinero extra para cuidarlo o si elegirán guardar esos dólares en su lugar.

En realidad, las aseguradoras privadas no tienen acceso directo a sus registros médicos. Los registros médicos están protegidos por su centro de atención médica , no por la compañía de seguros. El asegurador solo puede ver los diagnósticos que facturan sus médicos y otros proveedores de atención médica. Fácilmente, podría haber información anotada en su historial médico que no se haya facturado en el sistema.

Para maximizar sus puntajes de evaluación de riesgo de Medicare, su aseguradora puede querer enviar a su propio médico a su casa para obtener esa información. No pueden confiar en la información dada por teléfono. Para que la información cuente hacia un puntaje de evaluación de riesgo de Medicare, debe haber un encuentro cara a cara con un proveedor médico.

La evaluación en el hogar

Su compañía de seguros puede contactarlo para una visita domiciliaria opcional. Puede ser etiquetado como una visita física anual o de bienestar. De cualquier manera, promueven el servicio como una forma de asegurar que sus clientes estén lo más saludables posible y seguros en sus hogares. Mejor aún, lo ofrecen de forma gratuita.

Es una gran técnica de marketing, y muchas personas mayores lo adoran. Obtiene una hora de contacto con un médico en la comodidad de su hogar cuando a menudo tiene poco tiempo en el consultorio de un médico.

El médico visitante revisa sus medicamentos, su historial médico, su historial familiar, su historial social y realiza un simple examen físico que incluye un examen de presión arterial . Si bien este médico no lo tratará ni le recetará medicamentos, toda la información recopilada se compartirá con su médico de atención primaria. Más importante aún, para la compañía de seguros, los datos recopilados se pueden utilizar para mejorar su puntaje de evaluación de riesgo de Medicare.

¿Estas visitas realmente mejoran la calidad de la atención que alguien recibe a largo plazo? Que rara vez se ha encontrado para ser el caso. Sin embargo, lo que se ha demostrado que hacen es mejorar la lealtad de los miembros a un plan de seguro determinado. Más al punto, han aumentado significativamente el gasto federal en Medicare.

El verdadero costo de Medicare Advantage

Ya sea que vaya a la ruta de Medicare Original o Medicare Advantage, todavía está pendiente de pagar las primas de la Parte A y la Parte B al gobierno. Afortunadamente, la mayoría de las personas pueden obtener sus primas de la Parte A de forma gratuita . Si elige un plan Medicare Advantage, también puede pagar una prima mensual a la compañía de seguros. Muy pocos planes Medicare Advantages están disponibles sin una prima, aunque existen algunos.

Incluso si su puntaje de riesgo de Medicare es más alto, su plan Medicare Advantage le costará exactamente lo mismo. Su compañía de seguros obtiene una retención del dinero extra, pero ese dinero no está destinado para usted. La empresa lo deposita y finalmente decide cómo gastarlo.

Se estima que los planes Medicare Advantage sobrefacturaron al gobierno casi $ 70 mil millones de 2008 a 2013, basándose solo en las puntuaciones de riesgo de Medicare ajustadas incorrectamente. Si la tendencia continúa, la solvencia de Medicare (cuánto durará el Fondo Fiduciario de Medicare) podría estar en riesgo. En su forma actual, se espera que Medicare se quede sin fondos para el 2026 .

La pregunta sigue siendo: ¿Medicare Advantage en su conjunto es ventajoso desde una perspectiva de análisis de costos? En 2012, el Commonwealth Fund descubrió que el 75 por ciento de los planes Medicare Advantage gastaban más en atención que Original Medicare. Sin embargo, los planes Medicare Advantage en algunas ciudades tuvieron más éxito en mantener los costos más bajos que el Medicare tradicional.

¿Podemos darnos el lujo de entregar Medicare a las compañías de seguros si continúan poniendo las ganancias antes que las personas?

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.