Excepciones de brecha de red

Qué son y cómo funcionan

Una excepción de brecha en la red es una herramienta que las compañías de seguros de salud utilizan para compensar las brechas en su red de proveedores de atención médica contratados . Cuando su aseguradora de salud le otorga una excepción de brecha en la red, también conocida como excepción de brecha clínica, le permite obtener atención médica de un proveedor fuera de la red mientras paga las tarifas más bajas de costos compartidos dentro de la red .

 

Qué hace una excepción de brecha de red

Sin una excepción de brecha en la red, cuando vea a un proveedor fuera de la red, pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera utilizado un proveedor dentro de la red. Si tiene una HMO o una EPO , su plan de salud no pagará ni un centavo del costo de su atención fuera de la red a menos que obtenga una excepción de brecha en la red. Si tiene un plan PPO o POS, su plan de salud lo ayudará a pagar la atención que recibe fuera de la red. Sin embargo, su deducible , coseguro y copagos serán significativamente mayores cuando use un proveedor fuera de la red que cuando use un proveedor dentro de la red.

Solicitar una excepción de brecha en la red de su aseguradora de salud es pedirle formalmente a la aseguradora que cubra la atención que recibe de un proveedor fuera de la red a la tarifa dentro de la red . Si su aseguradora otorga la excepción de brecha de la red, pagará el deducible, copago o coseguro más bajo dentro de la red por esa atención particular fuera de la red.

 

Por qué una excepción de brecha de red puede ayudar

Primero, tenga en cuenta que su plan de salud no estará ansioso por otorgar una excepción de brecha de red. Es un trabajo extra para ellos, y podría terminar siendo costoso para ellos también. Sin embargo, si el plan de salud no tiene un proveedor dentro de la red que esté en su área o si ese proveedor no es capaz de proporcionar el servicio de atención médica que necesita, no es justo hacerle pagar un costo compartido más alto solo porque el plan de salud no tiene una red de proveedores lo suficientemente sólida. Por lo tanto, las aseguradoras pueden otorgar una excepción de brecha de red para permitirle obtener la atención que necesita de un proveedor fuera de la red sin pagar más de lo que debería pagar.

 

Razones por las que puede obtener una excepción de brecha de red

Es poco probable que se le otorgue una excepción de brecha de red a menos que lo siguiente sea cierto:

  1. La atención que solicita es un beneficio cubierto y es médicamente necesario .
  2. No hay un proveedor dentro de la red capaz de proporcionar el servicio que necesita a una distancia razonable. Cada plan de salud define por sí mismo cuál es una distancia razonable. En algunos planes de salud, podrían ser 50 millas. En otros, podría ser una distancia mayor o menor.

Si su situación cumple con los requisitos anteriores y ha localizado un proveedor fuera de la red que satisface todas sus necesidades, puede enviar una solicitud a su compañía de seguros de salud para una excepción de brecha de red. En algunos casos, el proveedor fuera de la red puede estar dispuesto a hacer esto por usted; en otros casos, tendrás que hacerlo tú mismo.

Debe solicitar la excepción de brecha de red antes de recibir la atención . Si espera hasta después de recibir la atención, su plan de salud procesará el reclamo como fuera de la red y pagará más.

 

La excepción de brecha solo cubre un servicio específico

Una excepción de brecha de red no le da carta blanca para ver a un proveedor fuera de la red para cualquier servicio que desee, en cualquier momento que lo desee. En cambio, cuando una aseguradora concede una excepción de brecha de red, la excepción generalmente solo cubre un servicio específico proporcionado por un proveedor fuera de la red en particular durante un período de tiempo limitado.

 

Lo que necesitará para su solicitud de excepción

La información que necesitará a la mano cuando solicite una excepción de brecha de red incluye:

  • El código CPT o HCPCS que describe el servicio o procedimiento de atención médica que necesita.
  • El  código ICD-10 que describe su diagnóstico.
  • La información de contacto del proveedor fuera de la red.
  • Un intervalo de fechas durante el cual espera recibir el servicio solicitado. Por ejemplo, del 1 de febrero de 2018 al 31 de julio de 2018.
  • Los nombres de cualquier proveedor dentro de la red de la misma especialidad dentro de su área geográfica junto con una explicación de por qué ese proveedor en particular dentro de la red no es capaz de realizar el servicio.

Para asegurarse de que la excepción de brecha de red incluye los servicios que necesita, obtenga los códigos CPT, códigos HCPCS y códigos ICD-10 de su proveedor fuera de la red. Si esto es difícil porque aún no ha tenido una cita con ese proveedor, el médico que lo refirió puede proporcionarle los códigos médicos necesarios .

 

Explicando por qué su proveedor dentro de la red no lo cortará

Si hay proveedores dentro de la red de la misma especialidad que el proveedor fuera de la red para el que solicita una excepción de brecha de red, deberá explicarle a su compañía de seguros de salud por qué no puede usar la red. proveedor.

Aquí hay un ejemplo. Supongamos que necesita una cirugía de oído y solicita una excepción de brecha de red para cubrir a un otorrinolaringólogo fuera de la red que realiza la cirugía. Sin embargo, hay un otorrinolaringólogo dentro de la red dentro de su área geográfica.

El otorrinolaringólogo dentro de la red es anciano, tiene temblor en la mano y, por lo tanto, ya no realiza cirugía. Si no es proactivo al explicarle a su plan de salud por qué el otorrinolaringólogo de la red no puede proporcionar el servicio que necesita, es probable que su solicitud sea denegada.

 

Qué hacer si su solicitud es denegada

No te rindas incluso si tu solicitud es denegada. Llame a su compañía de seguros de salud para averiguar por qué. A veces, las solicitudes se rechazan por una razón simple como:

  • La aseguradora no pudo comunicarse con la oficina del proveedor fuera de la red.
  • La aseguradora cree que hay proveedores dentro de la red capaces de proporcionar el mismo servicio.
  • La aseguradora no tiene su dirección correcta y, por lo tanto, cree que vive más cerca de los proveedores de la red que usted.

Todos estos errores pueden aclararse. Una vez que comprenda por qué se rechazó la solicitud, puede apelar esa decisión o enviar una nueva solicitud que incluya información adicional para reforzar su solicitud.

Bone Marrow Transplantation at | 832-533-3765 | [email protected] | Website

I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.