Facturación médica a Medicare, Medicaid y Tricare

La comprensión de los conceptos básicos de los planes y pagadores de seguro de salud permite al personal de la oficina médica comunicarse de manera efectiva con los pacientes con respecto a sus beneficios de seguro de salud y discutir los detalles de las cuentas de los pacientes con los representantes de las compañías de seguros. Si está interesado en convertirse en un facturador médico, aquí hay una lección sobre Medicare , Medicaid , Tricare y otros pagadores.1

Entendiendo Medicare

Es importante comprender los requisitos de facturación de Medicare que pueden ser algo complejos. Considere asistir a eventos de capacitación y oportunidades. Los proveedores deben asegurarse de que los responsables de preparar y enviar reclamaciones a Medicare estén al tanto de las pautas y regulaciones de presentación adecuadas.

Hay cuatro partes básicas del programa Medicare:

  1. Medicare Parte A:  Medicare Parte A es la parte de Medicare que la mayoría de las personas no tienen que pagar por el llamado seguro hospitalario. Medicare Parte A se denomina seguro hospitalario porque ayuda a pagar la atención que recibe un paciente en un hospital para pacientes internados, un hospital de acceso crítico, un centro de enfermería especializada (SNF), un hospicio y atención médica domiciliaria.
  2. Medicare Parte B:  Medicare Parte B es la parte de Medicare llamada seguro médico. La Parte B cubre la mayoría de los servicios que no están cubiertos por la Parte A, como visitas al médico, tratamientos ambulatorios, atención preventiva, suministros médicos, servicios de ambulancia, etc.
  3. Medicare Parte C:  Medicare Parte C también se conoce como Medicare + Choice pero se conoce como Planes Medicare Advantage. Los planes Medicare Advantage permiten que los beneficiarios de Medicare se inscriban en un seguro de salud privado o un plan de atención administrada de su elección. Hay una amplia variedad de planes para elegir que ofrecen servicios que generalmente están cubiertos por el Medicare tradicional.
  4. Medicare Parte D: esta parte del programa de Medicare es el beneficio de medicamentos recetados. La cobertura de medicamentos solo está disponible a través de los planes Medicare Advantage.

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Entendiendo Medicaid

Medicaid siempre es el pagador de último recurso . Esto simplemente significa que Medicaid siempre paga en último lugar donde están presentes otros planes de seguro de salud. Se requiere que los beneficiarios mantengan informado a Medicaid sobre cualquier información de seguro de salud.

Los proveedores también son responsables de notificar a Medicaid sobre el seguro de terceros que descubren, así como de informar a Medicaid de cualquier pago de terceros que reciban en nombre del destinatario.

Medicaid está regulado por el estado, por lo tanto, cada estado tiene sus propios requisitos de facturación. Los facturadores deben comunicarse con el programa de Medicaid en su propio estado para obtener información específica sobre la facturación.3

Entendiendo Tricare

TRICARE, que forma parte del Sistema Militar de Salud, es un programa de atención médica para los miembros activos, retirados y del servicio de Guardia / Reserva y sus familias. Hay cuatro regiones geográficas diferentes que brindan servicios a los beneficiarios de TRICARE:

  • norte
  • Sur
  • Oeste
  • De ultramar

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Entendiendo a otros pagadores

Tener una comprensión básica de cada tipo de seguro minimizará las complicaciones para presentar reclamos y cobrar pagos. Hay dos tipos principales de planes de seguro de salud:

  • Seguro de indemnización : los planes de seguro de indemnización realizan pagos a la oficina médica según el modelo de tarifa por servicio.
  • Planes de atención administrada: los planes de atención administrada buscan administrar los costos de la atención médica para sus miembros coordinando y planificando la atención con la red de médicos, especialistas y hospitales. Hay cuatro tipos de planes de atención administrada:
    • Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
    • Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
    •  Organizaciones de proveedores exclusivos (OEP)
    • Planes de Punto de Servicio (POS)
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Bone Marrow Transplantation at Disciplied INC | 832-533-3765 | [email protected] | Website

I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.