Cómo la falla familiar de la ACA puede hacer que el seguro de salud sea inasequible

Para las personas que no tienen acceso a un seguro patrocinado por el empleador, la ACA incluye subsidios para hacer que el seguro de salud sea asequible. Pero no todos encajan perfectamente en una de esas dos categorías. Algunas personas tienen acceso a un plan patrocinado por el empleador, pero no pueden pagar las primas. Para algunos de ellos, la ACA proporciona alivio. Pero para entre dos y cuatro millones de personas , no hay una buena solución en este momento.

¿Quién está atrapado en la falla familiar?

Esto se debe a que están atrapados en lo que se conoce como el ” fallo familiar ” de la ACA y no tienen acceso a una cobertura asequible de un empleador o subsidios a través de los intercambios.

Aquí está el problema: para ser elegible para obtener subsidios de primas en el intercambio, debe tener un ingreso familiar que no supere el 400% del nivel de pobreza, y el segundo plan Silver en su área tiene que costar Más de una cantidad predeterminada . Pero también hay otro factor. La elegibilidad para los subsidios depende de si una persona tiene acceso o no a un plan patrocinado por el empleador que proporciona un valor mínimo (cubre al menos el 60% de los costos promedio e incluye una cobertura sustancial para la atención de pacientes hospitalizados y médicos) y se considera asequible. Para 2019, eso se define como una cobertura que no cuesta más del  9.86 por ciento del ingreso familiar solo para la cobertura del empleado .

Si el empleado tiene familiares, el costo adicional para agregarlos al plan patrocinado por el empleador no se toma en cuenta al determinar si el plan patrocinado por el empleador es o no “asequible”. Como la mayoría de los empleadores pagan una parte significativa de las primas de seguro de salud de sus empleados, la mayoría de los planes patrocinados por el empleador se consideran asequibles. Y esa clasificación “asequible” también se extiende a la cobertura de los miembros de la familia, incluso si el empleador no paga ninguna de sus primas .

Como ejemplo, considere una familia de cinco con un ingreso único de $ 60,000 / año. Están muy por debajo del límite de ingresos para la elegibilidad de subsidio en 2019 (400% del nivel de pobreza para una familia de cinco personas es de  $ 117,680 para determinar la elegibilidad para los créditos fiscales de 2019 ). Supongamos que el empleador del padre que trabaja ofrece un buen plan de seguro de salud y paga la mayoría de las primas de sus empleados. Así que la familia solo paga $ 100 / mes deducidos del cheque de pago para cubrir solo la prima del empleado. Eso es solo el 2 por ciento de sus ingresos, muy por debajo del umbral del 9,86 por ciento, por lo que la cobertura se considera asequible. 

Pero, ¿qué sucede si a la familia le cuesta $ 900 / mes adicionales agregar a su cónyuge e hijos al plan patrocinado por el empleador? Algunos empleadores no cubren ninguna de las primas para agregar dependientes, por lo que este no es un escenario poco común. Ahora, la deducción total de la nómina para el seguro de salud es de $ 1000 / mes, que es el 20% de los ingresos de su hogar. Pero todavía se considera que toda la familia tiene acceso a un seguro de salud “asequible” patrocinado por el empleador, porque la determinación de asequibilidad se basa únicamente en lo que pagan para cubrir al empleado, no al empleado más los dependientes y / o un cónyuge.

¿Cómo pasó esto?

Todo esto fue aclarado por el IRS en una regla final que publicaron en 2013. Y a pesar de que el problema se conoce como la “falla familiar”, no es realmente una falla en el sentido de que fue cuidadosamente considerada por la Oficina de Responsabilidad del Gobierno y el IRS antes de que se finalizaran las regulaciones.

La preocupación era que si los dependientes en esta situación pudieran obtener subsidios en el intercambio, aumentaría la cantidad total que el gobierno tiene que pagar en subsidios. Dado que los empleadores solo tienen que hacer que la cobertura cumpla con los criterios “asequibles” para sus empleados, existía la preocupación de que los empleadores pudieran recortar las contribuciones que hacen a las primas de seguros de salud de los dependientes, por lo que se envía a más cónyuges e hijos a los intercambios por subsidios cobertura.

¿Podemos arreglarlo?

El ex senador de Minnesota, Al Franken, introdujo la Ley de cobertura familiar ( S.2434 ) en 2014 en un esfuerzo por eliminar la falla familiar. Pero la legislación no fue a ninguna parte debido a la preocupación de que una solución sería demasiado costosa (más personas calificarían para los subsidios, que son financiados por el gobierno federal). Hillary Clinton también propuso arreglar la falla de la familia como parte de su plataforma de campaña presidencial, pero al final perdió la elección de Donald Trump. 

Los republicanos en el Congreso se centraron en revocar y reemplazar el ACA durante la sesión legislativa de 2017, pero las diversas medidas que propusieron no se aprobaron, y el ACA permanece casi completamente intacto (la pena de mandato individual se eliminará después de 2018 , como resultado del Partido Republicano factura de impuestos que se promulgó a finales de 2017).

En 2018, los demócratas en la Cámara de Representantes y el Senado introdujeron una legislación de reforma de la atención médica que incluía arreglar la falla de la familia al basar la determinación de asequibilidad para el seguro de salud patrocinado por el empleador (para la determinación de elegibilidad para el subsidio de cambio) en el costo de la cobertura familiar en lugar de solo para el empleado cobertura. Ninguno de los proyectos de ley avanzó en el Congreso controlado por el Partido Republicano, pero los demócratas recuperaron el control de la Cámara en las elecciones de 2018, por lo que la legislación de reforma de la atención médica podría ganar fuerza en la Cámara durante la próxima sesión.

Queda por ver si la falla de la familia será eventualmente reparada. Afortunadamente, muchos de los niños que de otro modo quedarían atrapados en la falla familiar son elegibles para CHIP (Programa de seguro de salud para niños). Pero para aquellos que no lo son, y para los cónyuges que están en la falla familiar, la cobertura todavía puede estar fuera de alcance, a pesar del hecho de que técnicamente se considera asequible.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.