Cuatro formas de pago por seguro médico

Entendimiento por día, por episodio, capitación y tarifa por servicio

El seguro médico paga a los proveedores utilizando cuatro métodos diferentes. Comprender los diferentes métodos de pago es esencial para la gestión financiera de la oficina médica . Estos deben ser considerados al desarrollar una estrategia de gestión financiera.

  • Pagos por día / visita
  • Pagos por episodio
  • Capitación de pagos
  • Pago por servicio

Pagos por día y por visita

Un pago de seguro realizado en la oficina médica por cada día o visita es un pago por día o por visita. Los pagos por día se realizan en base a una cantidad predeterminada, independientemente de la cantidad de tiempo que dedique el médico al tratamiento o la variedad de servicios que el paciente pueda recibir durante la visita.

Las visitas a los pacientes hospitalizados y los centros de enfermería especializada son algunos ejemplos de eventos que pueden ser elegibles para recibir pagos diarios de acuerdo con el contrato que el asegurador tiene con el centro. 

Los pagos por visita normalmente se pagan en una clínica, atención médica a domicilio, terapia física o ambulatorio.

Pagos por tasa de episodio o caso

Los pagos por episodio se realizan por todos los servicios prestados durante un episodio de atención. También se les conoce como tasas de casos. El episodio de atención puede extenderse durante varios días o visitas y puede ser cubierto por un solo pago.

Los pagos por episodios generalmente se realizan para visitas a la sala de emergencias, procedimientos quirúrgicos ambulatorios o visitas a pacientes hospitalizados. Cuando se utiliza en las visitas de pacientes hospitalizados, el pago generalmente se realiza en función de los GRD (grupos relacionados con el diagnóstico).

A los GRD se les asigna una clasificación basada en una combinación de códigos de diagnóstico ICD-9, códigos de procedimientos CPT y HCPCS, complicaciones o afecciones presentes en el ingreso, estado de alta, edad y sexo. Los pagos de DRG también se basan en un cierto período de tiempo, que es un número promedio de días necesarios para un tratamiento adecuado.

Por Paciente o Pagos de Capitación

Los pagos por paciente, o los pagos por capitación, son pagos fijos mensuales recibidos por el consultorio médico del paciente. Esta cantidad permanece igual independientemente de cuántas visitas tenga el paciente o el costo de los gastos incurridos e incluso cuando no reciben atención en absoluto. 

Los programas estatales de Medicaid son un ejemplo de un pagador que realiza pagos por paciente. A los médicos se les paga una cantidad fija por cada paciente de Medicaid a los que ofrecen servicios a los que están inscritos en su clínica o práctica. Esta es la forma más efectiva de reducir los costos de atención médica al tiempo que promueve la atención preventiva. 

Pago por servicio

El método de pago más común es el modelo de tarifa por servicio. En una tarifa por servicio, a la oficina médica se le paga una cantidad fija por cada tipo o unidad de servicio prestado. Una visita al consultorio, pruebas de laboratorio, radiografías u otro servicio se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Cuanta más atención recibe un paciente, más pagos se hacen.

Este método de pago le permite a la oficina médica recibir el reembolso máximo por cada episodio de atención.  

Gestión financiera y cuentas por cobrar

La administración financiera es la administración efectiva y eficiente del dinero generado por una organización que incluye todos los componentes del ciclo de ingresos, incluidas las cuentas por cobrar.

Las cuentas por cobrar, también conocidas como contabilidad del paciente, se refieren a los ingresos generados pero aún no recopilados. Para garantizar que el flujo de efectivo sea suficiente para una gestión eficaz, la oficina médica tiene la responsabilidad de maximizar su potencial de ingresos.

Una oficina médica puede recibir pagos de seguro por cualquiera o por todos los métodos diferentes. Elegir con qué aseguradores trabajar puede determinar qué tipo de pagos recibirá la oficina.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.