Lo que significa un proveedor fuera de la red

Puede haber momentos en que uno es necesario

Un proveedor fuera de la red es aquel que no ha contratado a su compañía de seguros para obtener un reembolso a una tarifa negociada.

Algunos planes de salud, como HMO y EPO , no reembolsan en absoluto a los proveedores fuera de la red (excepto en situaciones de emergencia), lo que significa que, como paciente, usted sería responsable de la cantidad total cobrada por su médico si No en la red de su aseguradora. Otros planes de salud ofrecen cobertura para proveedores fuera de la red, pero la responsabilidad de su paciente sería mayor de lo que sería si estuviera viendo a un proveedor dentro de la red .

Proveedores dentro de la red y fuera de la red

Un proveedor dentro de la red es un médico u hospital que ha firmado un contrato con su compañía de seguros, aceptando aceptar las tarifas con descuento de la aseguradora. Por ejemplo, el médico podría cobrar $ 160 por una visita al consultorio, pero aceptaron aceptar $ 120 como pago total cuando un paciente con seguro XYZ recibe tratamiento (y es posible que hayan aceptado aceptar $ 110 como pago completo). cuando un paciente tiene seguro ABC). Entonces, si el paciente tiene un copago de $ 30 , la aseguradora paga $ 90 y el médico cancela los $ 40 restantes ya que está por encima de la tarifa negociada de la red.

Un proveedor fuera de la red, por otro lado, no tiene ningún contrato o acuerdo con su compañía de seguros (en la mayoría de los casos, estarán dentro de la red con otros planes de seguro, aunque estén fuera de la red). -Red con su seguro). Entonces, si facturan $ 160, esperarán cobrar los $ 160 completos. Su plan de seguro podría pagar parte de la factura si el plan incluye cobertura fuera de la red. Pero estará seguro de lo que no esté cubierto por su seguro, que será el monto total si su plan solo cubre la atención dentro de la red.

¿Por qué su médico no está en la red de su aseguradora?

Es posible que su médico considere que las tarifas negociadas de su aseguradora no son adecuadas; esta es una razón común para que las aseguradoras opten por no unirse a redes particulares.

Pero en algunos casos, la aseguradora prefiere mantener la red relativamente pequeña para tener una base más sólida para la negociación con los proveedores. Si ese es el caso, podría ser que su médico esté dispuesto a unirse a la red, pero la aseguradora no tiene ninguna apertura de red disponible para los servicios que brinda su médico.

Sin embargo, muchos estados han implementado leyes de “cualquier proveedor dispuesto” que impiden a las aseguradoras bloquear a los proveedores de la red, siempre y cuando estén dispuestos y puedan cumplir con los requisitos de la red de la aseguradora. Los estados pueden imponer reglas de “cualquier proveedor dispuesto” a los planes de salud que están regulados por el estado, pero los planes de autoasegurados (que generalmente utilizan las aseguradoras muy grandes) están sujetos a una regulación federal en lugar de una regulación estatal, por lo que el “cualquier proveedor dispuesto” “las reglas no se aplican a esos planes.

Cómo saber qué proveedores están fuera de la red

Las aseguradoras de salud mantienen directorios de red que enumeran a todos los proveedores médicos que están dentro de la red. Si un proveedor no está en la lista, generalmente estará fuera de la red. Pero también es una buena idea llamar directamente al proveedor y preguntar si están dentro de la red con su plan de seguro.

Es importante comprender aquí que es probable que una compañía de seguros en particular tenga diferentes tipos de cobertura disponibles en su estado, y que las redes pueden variar de un tipo de cobertura a otra. Por ejemplo, los planes patrocinados por el empleador de una aseguradora podrían usar una red más extensa que sus planes de mercado individuales. Por lo tanto, si llama al consultorio de un médico para ver si aceptan su plan de seguro, deberá ser más específico que simplemente decir que tiene “Anthem” o “Cigna”, ya que puede ser que el médico esté en algunas redes. Para aquellas aseguradoras pero no todas ellas.

Razones para elegir atención médica fuera de la red

Aunque inicialmente puede costarle más dinero, puede haber ocasiones en las que le resulte necesario, o incluso aconsejable, utilizar un proveedor fuera de la red.

A veces no tiene otra opción, o simplemente tiene sentido elegir un proveedor de atención médica que no pertenezca a la red. A continuación se incluye una lista de los escenarios en los que puede apelar para obtener cobertura dentro de la red, o se le puede otorgar automáticamente:

Emergencias: en una situación urgente, debe buscar la ayuda más cercana disponible. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los aseguradores cubran la atención de emergencia como si estuviera dentro de la red , independientemente de si la atención de emergencia se obtiene en una instalación dentro o fuera de la red. Sin embargo, la sala de emergencias fuera de la red y los médicos aún pueden enviarle una factura de saldo , y la ACA no restringe la facturación del saldo (aunque algunos estados la han restringido). Si no es realmente una emergencia, su visita no se procesará como tratamiento dentro de la red; en su lugar, debe acudir a un proveedor cubierto.

Atención especializada: si tiene una enfermedad rara para la cual no se incluye ningún especialista en su plan, la atención fuera de la red puede ser crucial.

Cambiar de proveedor pondría en peligro su salud: si está en medio de un tratamiento por problemas graves o al final de su vida útil y su proveedor se retira de la red, tal vez le interese continuar con la atención al salir de la red. Puede apelar para que continúe la cobertura dentro de la red, aunque solo sea por un período de tiempo o un número determinado de visitas.

Atención fuera de la ciudad: si necesita atención médica mientras se encuentra fuera de su hogar, es posible que deba salir de la red, pero algunas aseguradoras se encargarán de su visita a un proveedor no participante como si estuviera dentro de la red. Sin embargo, los proveedores dentro de la red pueden estar disponibles. Si no es una emergencia, es mejor ponerse en contacto con su aseguradora primero para averiguarlo.

Problemas de proximidad: la ACA requiere que las aseguradoras mantengan las redes de proveedores adecuadas en función de la distancia y el tiempo que los miembros deben viajar para llegar a un proveedor médico, pero las pautas en cuanto a lo que es adecuado varían de un estado a otro. Si vive en un área rural y no hay acceso realista a un proveedor dentro de la red en su área, su salud continua puede depender del uso de un médico no participante. En estos casos, puede apelar para obtener cobertura para un proveedor fuera de la red en su área.

Desastres naturales: Inundaciones, incendios, huracanes y tornados pueden destruir instalaciones médicas y obligar a las personas a evacuar a otras áreas en las que deben buscar atención médica. A veces, estos pacientes pueden ser elegibles para tarifas dentro de la red como parte de una declaración de emergencia por parte del gobierno estatal o federal.

Los proveedores fuera de la red aún pueden enviarle una factura, incluso si su seguro cubre parte del costo

Es importante tener en cuenta que incluso si su compañía de seguros trata su atención fuera de la red como si estuviera dentro de la red, la ley federal no exige que el proveedor fuera de la red acepte el pago completo de su compañía de seguros.

Por ejemplo, digamos que su compañía de seguros tiene una tasa ” razonable y habitual ” de $ 500 para un determinado procedimiento, y ya ha alcanzado su deducible dentro de la red . Entonces termina en una situación en la que un proveedor fuera de la red realiza el procedimiento, pero es uno de los escenarios descritos anteriormente y su aseguradora acepta pagar los $ 500. Pero si el proveedor fuera de la red cobra $ 800, aún puede enviarle una factura por los otros $ 300.

Esto se llama facturación de saldos, y generalmente es legal si el proveedor no está en la red de su plan de salud.

Algunos estados han abordado este problema en algunos escenarios, incluidos Florida  (proveedores fuera de la red que trabajan en hospitales de la red) y Nueva York  (situaciones de emergencia). Pero en general, la facturación del saldo sigue siendo un problema cuando los pacientes reciben atención fuera de la red de su aseguradora.

Regulaciones de Adecuación de Red

La Ley de Asistencia Asequible y las regulaciones relacionadas han implementado normas que se aplican a los planes vendidos en los intercambios de seguros de salud . Estos planes son necesarios para mantener redes adecuadas y directorios de redes actualizados que estén disponibles en línea. Pero en 2017, la Administración de Trump comenzó a diferir a los estados para las determinaciones de adecuación de la red, lo que debilitó el cumplimiento de los estándares de adecuación de la red.. Y en los años transcurridos desde que los planes que cumplen con ACA estuvieron disponibles por primera vez, las redes se han reducido en un esfuerzo por controlar los costos de la atención médica. Por lo tanto, para las personas que compran cobertura en el mercado individual, las redes son generalmente más pequeñas que en el pasado, lo que hace que sea esencial que los afiliados vuelvan a verificar la red de cualquier plan que estén considerando si tienen un médico que quieran seguir viendo.

En los mercados de grupos pequeños y grandes, los estados también tienen la capacidad de revisar las presentaciones de planes para garantizar que las redes sean adecuadas. Pero especialmente en el mercado de grupos grandes, los empleadores tienden a tener una influencia considerable cuando trabajan con las aseguradoras para asegurarse de que los planes que ofrecerán a sus empleados tengan redes de proveedores adecuadas.