8 áreas clave del manejo de cuentas médicas por cobrar

Entender el alcance de las cuentas por cobrar

El objetivo general de la gestión de cuentas por cobrar es lograr el menor período de cobro posible. Las cuentas por cobrar, también conocidas como cuentas de pacientes, se refieren a los ingresos generados pero aún no recopilados. Para garantizar que el flujo de efectivo sea suficiente para una gestión eficaz, la oficina médica tiene la responsabilidad de maximizar su potencial de ingresos.

La gestión de cuentas por cobrar (AR) abarca casi todas las áreas de la oficina médica. La gestión exitosa de las cuentas por cobrar requiere una comprensión completa de cómo cada área o departamento se relaciona e influye en el ciclo de ingresos y el período de recolección de AR. Vamos a explorar cada una de las ocho áreas clave.

1. Conceptos legales

Los conceptos legales incluyen comprender y seguir las regulaciones estatales y federales. El área que siempre ha sido de mayor preocupación es el fraude y el abuso, especialmente con respecto a Medicare, Medicaid y otros programas financiados con fondos federales.

El fraude se refiere a la facturación voluntaria y deliberada de reclamos médicos en un intento de estafar a cualquier programa de dinero con fondos federales. Las formas más comunes de fraude y abuso incluyen la facturación del equipo que nunca se proporcionó, la facturación de los servicios que nunca se realizaron, el aumento de los cargos para recibir una tasa de reembolso más alta y los cargos de desagregación.

La Oficina del Inspector General (OIG) ha diseñado y emitido alertas especiales de fraude a la comunidad de proveedores de atención médica. Estas alertas estaban destinadas a dar a conocer las tendencias nacionales de fraude al público en general. También es una manera de proporcionar información y conocimiento sobre prácticas fraudulentas dentro de la industria y abordar violaciones específicas a la Ley Anti-Kickback de Medicare y Medicaid.

2. Negociación del contrato

La negociación de contratos implica el desarrollo de una relación financiera con organizaciones de atención administrada. Las organizaciones de atención administrada representan hasta el 50 por ciento de los ingresos netos de la mayoría de las oficinas médicas.

La negociación de los contratos de atención administrada requiere un conocimiento exhaustivo del proceso de contratación. Esto incluye las tasas de reembolso, las fechas de vigencia y terminación, las pautas de presentación de reclamaciones, los términos de pago y otras disposiciones contractuales.

Cada estrategia de negociación de contrato de consultorio médico es única y se basará en varios factores, pero estas ideas básicas deben tenerse en cuenta:

  • Conozca el mercado: ¿Sabe qué porcentaje de su mercado tiene Medicare, Medicaid, Cigna, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United HealthCare o no tiene seguro? Una encuesta de mercado proporciona información valiosa requerida de todas las negociaciones del contrato.
  • Sea realista: comprender el entorno de atención administrada, incluidos los diversos métodos de pago,  le proporcionará una base de la información necesaria para adoptar un enfoque realista en la negociación.
  • Contrate un consultor: muchas organizaciones confían en los servicios de consultoría para proporcionar la negociación de contratación de atención administrada debido a la naturaleza compleja de los contratos y los aspectos legales involucrados.

Se debe consultar al asesor legal sobre todas las cuestiones relacionadas con el contrato cuando haya exposiciones considerables y diversas a las organizaciones o cuando las cuestiones relacionadas con el contrato estén fuera del alcance de la experiencia de los líderes de consultorios médicos.

3. Cumplimiento

El desarrollo de un programa de cumplimiento implica el establecimiento de un manual escrito que describa la política de cumplimiento y el Código de conducta del consultorio médico. La mayoría de las políticas de cumplimiento de la oficina médica incluyen conceptos éticos y legales. La OIG (Oficina del Inspector General) ofrece estos siete componentes que proporcionan una base sólida para un programa de cumplimiento de la oficina médica.

  1. Realización de monitoreos internos y auditorías;
  2. Implementando estándares de cumplimiento y práctica;
  3. Designar a un oficial de cumplimiento o contacto;
  4. Llevar a cabo una formación y educación adecuadas;
  5. Responder adecuadamente a los delitos detectados y desarrollar acciones correctivas;
  6. Desarrollo de líneas abiertas de comunicación; y
  7. Hacer cumplir los estándares disciplinarios a través de pautas bien publicitadas.

4. Derechos del paciente

La Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos identifica tres objetivos principales para el desarrollo y la utilización de los Derechos del Paciente.

  • Primero, fortalecer la confianza del consumidor asegurando que el sistema de atención médica sea justo y responda a las necesidades de los consumidores, les brinde a los consumidores mecanismos creíbles y efectivos para abordar sus inquietudes y alienta a los consumidores a desempeñar un papel activo para mejorar y garantizar su salud.
  • Segundo, reafirmar la importancia de una relación sólida entre los pacientes y sus profesionales de la salud.
  • Tercero, reafirmar el papel fundamental que desempeñan los consumidores en la protección de su propia salud mediante el establecimiento de derechos y responsabilidades para que todos los participantes mejoren su estado de salud.

Hay ocho áreas clave relacionadas con los derechos de los pacientes dentro de la oficina médica.

  1. Información del paciente: los pacientes tienen derecho a recibir información precisa y fácil de entender sobre su plan de salud, los profesionales de la salud y los centros de atención médica.
  2. Elección de proveedores: los pacientes tienen derecho a elegir proveedores de atención médica cuando lo necesiten.
  3. Acceso a servicios de emergencia : los pacientes tienen derecho a recibir tratamiento médico de emergencia, independientemente de su capacidad de pago.
  4. Consentimiento informado : los pacientes solo deben dar su consentimiento al tratamiento médico si tienen información suficiente sobre su diagnóstico y todas las opciones de tratamiento disponibles en términos que puedan entender.
  5. Respeto y no discriminación: los pacientes tienen derecho a un cuidado considerado y respetuoso por parte de todos los profesionales de la salud y no ser discriminados en la prestación de servicios.
  6. Confidencialidad: los pacientes tienen derecho a la comunicación privada ya que se proteja la confidencialidad de su información de identificación individual.
  7. Quejas y apelaciones: los pacientes tienen derecho a una resolución justa y eficiente de cualquier queja presentada ante el consultorio médico.
  1. Responsabilidades del paciente: los pacientes tienen una serie de responsabilidades para el consultorio médico, incluida la participación activa en su plan de tratamiento, la resolución oportuna de su obligación financiera y la interacción respetuosa con todo el personal.

5. Acceso del paciente

El éxito de su consultorio médico se basa en gran medida en el rendimiento de los servicios de acceso de pacientes (o el personal de la parte frontal). El ciclo de la cuenta de un paciente se origina con la entrada inicial de información demográfica del paciente. La creación de un equipo de acceso de pacientes dinamita es un paso crucial para mejorar los esfuerzos de facturación y cobro y aumentar el rendimiento del ciclo de ingresos.

Las razones típicas por las que la mayoría de los equipos de servicios de acceso de pacientes tienen una tasa de bajo rendimiento son la falta de recursos adecuados, la capacitación inadecuada y la insuficiencia de personal. Afortunadamente, estos pueden resolverse rápidamente y sin grandes gastos.

6. Captura de carga

La importancia de la captura de carga debe expresarse a todos los departamentos. El personal clínico debe ser consciente de su responsabilidad con las cuentas por cobrar mediante la documentación precisa y la captura de cargos.

La captura de carga incluye la vinculación adecuada de los códigos médicos a los servicios y procedimientos brindados durante la visita del paciente. Cada área clínica desempeña un papel importante en la puntualidad de la codificación y la precisión de la facturación. Hay una gran cantidad de áreas que contribuyen a la captura de carga, que incluyen, entre otras:

  • Cuidado ambulatorio
  • Gestion de casos
  • Cuidado crítico
  • Laboratorio
  • Maternidad
  • Unidad médico-quirúrgica
  • Salud mental
  • Medicina Nuclear
  • El manejo del dolor
  • Pediátrico
  • Farmacéutico
  • Terapia física
  • Radiología
  • Cuidado de heridas

7. Gestión de la información de salud

La gestión de información de salud es el proceso de mantenimiento, almacenamiento y recuperación de la información de salud del paciente de acuerdo con los requisitos aplicables de las agencias federales, estatales y de acreditación. Hay diez responsabilidades dentro del marco de la gestión de información de salud.

  1. Codificación médica
  2. Transcripción médica
  3. Necesidad medica
  4. Apoyo del personal médico
  5. Asamblea de registros médicos
  6. Mantenimiento de registros médicos
  7. Presentación y recuperación
  8. Privacidad y seguridad
  9. Liberación de información
  10. Mantener la confidencialidad

8. Servicios financieros para pacientes

Patient Financial Services es en última instancia responsable de la facturación precisa y oportuna y el cobro de las cuentas por cobrar en el consultorio médico.

El proceso de facturación médica requiere un conocimiento completo de los pagadores de seguros y las leyes y regulaciones de la industria de la salud. Los facturadores de los consultorios médicos son responsables de la presentación oportuna de reclamos médicos técnicos o profesionales a las compañías de seguros, incluidos los consultorios médicos, hospitales, hogares de ancianos u otros centros de atención médica.

El seguimiento efectivo de las colecciones da como resultado la resolución rápida de sus reclamaciones de consultorios médicos. El seguimiento de reclamos debe comenzar tan pronto como siete a 10 días después de que su reclamo haya sido enviado para su pago. Los esfuerzos inmediatos para que se paguen las reclamaciones no solo reducirán los días de cuentas por cobrar, sino que también aumentarán el flujo de efectivo.

El personal adecuado con la capacitación adecuada sobre cobranzas proporcionará el resultado deseado en la fase de cobranza del ciclo de ingresos. El personal de la oficina médica debe conocer los pasos fundamentales necesarios para un seguimiento eficiente de las reclamaciones de seguros.

La colaboración y la cooperación de las ocho áreas son componentes integrales del éxito de la gestión de cuentas por cobrar. Si bien existen barreras inesperadas que pueden afectar el período de recolección de AR, es el rol del liderazgo identificar y ajustar estas barreras para el éxito de la organización.