Seguro de himno y visitas a la sala de emergencia que no están cubiertas

Cuando el seguro de salud se niega a cubrir una visita a la ER

Si acabas de cortarte el dedo en una sierra de mesa, está bastante claro que la sala de emergencias debería ser tu próxima parada. Pero no todas las emergencias son tan claras.

Las salas de emergencia son los lugares más caros para recibir tratamiento médico, por lo que para situaciones que no son de emergencia, las aseguradoras desean que sus miembros utilicen otros lugares de menor costo, incluidos los centros de atención de urgencias o el consultorio de un proveedor de atención primaria. Cuando los pacientes usan instalaciones que no son de urgencias, es menos costoso para la aseguradora, y eso se traduce en un menor costo general de atención médica (y menores primas de seguro) para todos. Pero en el caso de una situación que pone en peligro la vida o las extremidades, una sala de emergencia probablemente sea el único lugar que esté adecuadamente equipado para manejar ciertas situaciones.

Y el enigma es que la mayoría de las personas no están capacitadas en medicina de emergencia, por lo que si tiene dudas sobre la gravedad de una situación médica, equivocarse por el lado de la precaución (es decir, ir a la sala de emergencias) generalmente parece ser la solución más prudente.

Himno crea controversia con nuevas reglas de ER

En su mayor parte, los aseguradores pagan por esos viajes a la sala de emergencias. Pero Anthem ha causado controversia con las nuevas reglas en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky (a partir del 1 de julio de 2017), que cambian el costo de las visitas de urgencias al paciente si una revisión de la reclamación determina que la situación no era una emergencia después de todos.

Un paciente perfilado por Vox fue a la sala de emergencias en Kentucky con un dolor abdominal debilitante y fiebre. Su madre, una ex enfermera, le había aconsejado que fuera a la sala de emergencias, ya que sus síntomas estaban asociados con la apendicitis , que se considera una emergencia médica. Pero resultó que ella tenía quistes ováricos en su lugar, algo que solo se identificaba después de que se hubiera brindado atención médica en la sala de emergencias.

Luego, Anthem le envió una factura por más de $ 12,000, diciendo que se había rechazado su reclamo porque había utilizado la sala de emergencias para atención que no era de emergencia. La paciente apeló, señalando que no tenía forma de saber que su dolor no era una emergencia hasta que los médicos de la sala de emergencias la diagnosticaron. Finalmente, después de su segunda apelación (y después de que la paciente discutió su historia con Vox), Anthem pagó la factura.

Las facturas de urgencias a menudo causan dolores de cabeza 

Las nuevas reglas de Anthem probablemente afectarán a muchos otros pacientes en esos cuatro estados. Pero las facturas médicas sorpresivas provocadas por un viaje a la sala de emergencias no son nuevas.

Algunos estados tienen reglas similares para los afiliados de Medicaid, con copagos más altos por el uso que no sea de emergencia de la sala de emergencias (aunque de acuerdo con las reglas de Medicaid, los copagos siguen siendo nominales en comparación con el costo de la atención brindada en la ER).

Y las personas que se encuentran inadvertidamente en una sala de emergencias que está fuera de la red de su plan de seguro pueden terminar con facturas médicas sustanciales , a pesar del hecho de que la ACA exige que los planes de salud no exentos cubran la atención de emergencia fuera de la red como si fuera parte de la red. red.

Esas reclamaciones han estado sujetas a escrutinio durante mucho tiempo, y las aseguradoras verificaron para asegurarse de que la atención fuera realmente una emergencia antes de pagar las facturas de emergencias de la red. E incluso si la aseguradora paga la reclamación como si estuviera dentro de la red, la ER fuera de la red no está obligada a aceptar el pago de la aseguradora como pago total, ya que la ER no tiene contrato con la aseguradora y puede compensar facturar al paciente la parte de la factura restante después de que el asegurador pague. Si se tratara de una instalación dentro de la red, la ER tendría que cancelar una parte de la factura, según los términos del contrato con la aseguradora. Pero no hay tal requisito para las instalaciones fuera de la red.

La naturaleza de la atención de emergencia hace que sea difícil para los pacientes saltar a través de aros de seguros que de otro modo serían bastante sencillos. En situaciones que no son de emergencia, las personas suelen llamar a su compañía de seguros para preguntar sobre la autorización previa o consultar con un médico de atención primaria o una línea directa de enfermería para ver qué tipo de atención se recomienda. Pero en una emergencia, o lo que parece ser una emergencia, desde la perspectiva del paciente, esas cosas pueden pasarse por alto.

Y en su mayor parte, así es como se supone que debe ser. Si su cónyuge sufre un derrame cerebral, no debe preocuparse por llamar a su compañía de seguros, debe llamar al 911 o ir a la sala de emergencias lo antes posible.

Pero cuando los consumidores escuchan historias sobre aseguradoras que niegan las facturas de la sala de emergencias porque la aseguradora consideró que la situación no era de emergencia, es comprensiblemente preocupante. La paciente en el artículo de Vox notó que después de la experiencia que tuvo con su factura de ER y el rechazo de la reclamación de Anthem, en el futuro ella “irá a la atención primaria, y tendrán que obligarla [a] ir a una ambulancia para ir a la sala de emergencias “.

Entienda su política, antes de que sea una emergencia

Cuanto más sepa sobre cómo funciona su plan de seguro de salud, mejor preparado estará para las situaciones en las que necesite usar su cobertura. Entonces, el primer paso es leer y entender cuidadosamente su política. Las personas tienden a guardarlo en un cajón y olvidarlo hasta que necesitan usarlo, pero no hay tiempo para eso en una situación de emergencia. Entonces, en un momento en el que no se enfrenta a una necesidad inminente de atención médica, siéntese con su política y asegúrese de comprender:

  • El deducible y los costos de desembolso de su plan, y cualquier copagoque se aplique a las visitas a la ER (tenga en cuenta que algunas políticas no aplicarán el copago si usted es admitido en el hospital a través de la ER, y los cargos se aplicarán en su lugar) Su deducible: este es el tipo de cosas que querrá entender con anticipación, así que llame a su compañía de seguros y haga preguntas si no está seguro de cómo funciona su plan.
  • Si su plan cubre la atención fuera de la red y, en caso afirmativo, si existe un límite en sus costos para la atención fuera de la red. Además, si hay más de una ER en su área, querrá determinar cuáles están en la red de su plan y cuáles no, ya que no es el tipo de cosa que le preocupa en una situación de emergencia.
  • Si su plan tiene una regla que daría como resultado una denegación de reclamo por el uso que no sea de emergencia de la ER. Si es así, familiarícese con la definición de emergencia de su aseguradora frente a la no emergencia. Si las pautas no parecen claras, llame a su aseguradora para discutir esto con ellas, de modo que pueda entender lo que se espera de usted en términos del tipo de instalación que debe utilizar en varias situaciones (Anthem describió las pautas en la carta que envió. a los miembros en 2017 , cuando sus nuevas reglas en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky entraron en vigencia). 
  • Cuáles son los requisitos de su aseguradora en términos de autorización previa para procedimientos médicos posteriores derivados de una visita a la sala de emergencias.

¿Qué debe hacer si recibe una factura de ER inesperada?

Si recibe una factura mayor a la esperada después de una visita a la sala de emergencias, contacte a su aseguradora y asegúrese de que comprende todo sobre la factura. ¿Es una factura de saldo de una sala de emergencias fuera de la red? ¿O es una denegación de reclamo porque su aseguradora considera que su situación no es de emergencia? El primero tiende a ser mucho más común, pero también es, desafortunadamente, una situación en la que el paciente tiene menos recursos para recurrir.

Si recibió una factura de saldo de una ER fuera de la red (es decir, su aseguradora pagó parte del reclamo, pero la ER le está facturando el resto y no cancela ninguno de los cargos porque no tiene un contrato con su aseguradora), hay algunas cosas que querrá hacer:

  • Verifique con el departamento de seguros de su estado para ver si existen leyes o regulaciones de protección al consumidor en su estado que aborden la facturación de saldos en situaciones de emergencia. No existe una regulación federal que impida la facturación de saldos de proveedores fuera de la red, pero algunos estados han abordado el problema . 
  • Si su estado no puede hacer nada, comuníquese directamente con la sala de emergencias fuera de la red y vea si negociarán con usted. Pueden estar dispuestos a aceptar una cantidad menor como pago total.

Si ha recibido una notificación de que su reclamación ha sido denegada porque su aseguradora ha determinado que su situación no era una emergencia (y cree que fue, de hecho, una situación de emergencia o al menos una en la que una persona prudente lo consideraría una emergencia), tiene más margen de maniobra en términos del proceso de apelaciones: 

  • Si su plan no tiene derechos adquiridos, la ACA le garantiza el derecho a un proceso de apelación interno, y si la aseguradora sigue negando su reclamación, también tiene acceso a una revisión externa por parte de un tercero independiente ( aquí hay un resumen de cómo proceso funciona ).
  • Puede comenzar iniciando el proceso de apelación interna con su aseguradora y también contactando con el departamento de seguros de su estado para ver si tiene alguna guía para usted.
  • Lleve un registro de lo que sucede durante el proceso de apelaciones, incluidos los nombres de las personas con las que habla y cualquier comunicación que reciba de su aseguradora. También querrá mantener al hospital al tanto, ya que es posible que deban enviar información adicional a la compañía de seguros para demostrar que su situación justifica un viaje a la sala de emergencias.
  • Si las apelaciones internas y externas no tienen éxito, querrá abordar la situación con el hospital. Es posible que estén dispuestos a reducir su factura o establecer un plan de pago manejable. 

La controversia en torno a las facturas sorpresa ER

La noticia de las nuevas directrices de ER de ER en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky fue recibida con una protesta de pacientes y defensores de los consumidores. El Colegio Americano de Médicos de Emergencia rechazó un video creado para resaltar las fallas en un sistema que esencialmente les pide a los pacientes que comprendan qué es y no es una emergencia, cuando algunas situaciones simplemente no pueden evaluarse sin realizar pruebas.

Anthem ha dicho que su enfoque se basa en el lenguaje que ya estaba en sus contratos, y que el estándar de “lego prudente” siempre se ha utilizado pero ahora se está aplicando (es decir, si un “lego prudente” lo consideraría una emergencia, entonces es una emergencia). Pero claro, esta es una jugada polémica. Los pacientes, los proveedores médicos y los defensores de los consumidores temen que la práctica pueda extenderse a más aseguradoras, dejando a los pacientes con indecisión (en un momento muy inoportuno) sobre si buscar atención en la ER, lo que puede dar como resultado resultados de salud potencialmente más deficientes. Pero Anthem, y quizás otras aseguradoras a seguir, se centra en controlar el costo de la atención de la salud, una tarea que prácticamente todos aceptan que es necesaria, pero pocas están de acuerdo en cómo lograrlo.

Y aunque las denegaciones de reclamaciones por el uso retroactivo de emergencias de la sala de emergencias generan confusión y preocupación, el problema de las facturas médicas sorpresivas después de una visita a la sala de emergencias ha sido un problema continuo que es anterior a la nueva política de Anthem. Los estados individuales han estado trabajando para abordar el problema en algunos casos, pero sigue siendo un problema en muchas áreas del país.

Aunque las soluciones parecen obvias cuando se analizan desde la perspectiva de un paciente o defensor del consumidor, es un desafío lograr que todas las partes interesadas participen. Por el momento, los consumidores deben entender todo lo que puedan sobre cómo funciona su cobertura y cuáles son sus derechos de apelación si se encuentran con una factura inesperada después de una visita a la ER.