HMO, PPO, EPO, POS: ¿Qué plan debería elegir?

Comprender la atención médica administrada es una parte clave de la selección de un plan de salud

Para elegir el mejor seguro de salud para usted y su familia, debe comprender la diferencia entre un plan de salud HMO, PPO, EPO y POS. Esas son las siglas de los diferentes tipos de planes de atención administrada disponibles en la mayoría de las áreas.

Visión general

  • HMO = Organización de mantenimiento de la salud: las  HMO tienden a tener primas mensuales más bajas y costos compartidos más bajos que los planes con menos restricciones de red, pero requieren derivaciones de proveedores de atención primaria (PCP) y no pagan la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia .
  • PPO = Organización de proveedores preferidos: los  PPO obtuvieron ese nombre porque tienen una red de proveedores que  prefieren  que usted use, pero aún así pagarán la atención fuera de la red. Dado que son menos restrictivos que la mayoría de los otros tipos de planes, tienden a tener primas mensuales más altas y, en ocasiones, requieren un mayor costo compartido. Los PPO han perdido parte de su popularidad en los últimos años, ya que los planes de salud reducen el tamaño de sus redes de proveedores y cambian cada vez más a EPO y HMO en un esfuerzo por controlar los costos. Los PPO siguen siendo comunes entre los planes de salud patrocinados por el empleador, pero han desaparecido por completo en el mercado de seguros individuales en algunos estados (los seguros individuales son del tipo que usted compra por su cuenta, incluso a través del intercambio en su estado, en lugar de obtenerlos de un empleador)
  • EPO = Organización de proveedor exclusivo: los  EPO recibieron ese nombre porque tienen una red de proveedores que utilizan  exclusivamente . Debe atenerse a los proveedores en esa lista o la OEP no pagará. Sin embargo, una EPO generalmente no le hará obtener una referencia de un médico de atención primaria para visitar a un especialista. Piense en una EPO como similar a una PPO pero sin cobertura para atención fuera de la red.
  • POS = Punto de servicio: los  planes POS se parecen a los HMO pero son menos restrictivos en el sentido de que, bajo ciertas circunstancias, se le permite recibir atención fuera de la red como lo haría con un PPO. Al igual que las HMO, muchos planes POS requieren que tenga una referencia de PCP para toda la atención, ya sea dentro o fuera de la red.

Para referencia, los planes de atención no administrados se denominan planes de indemnización. Estos son planes de salud que no tienen redes de proveedores y simplemente reembolsan una parte de sus cargos por cualquier servicio médico cubierto. Los planes de indemnización han caído en desgracia en las últimas décadas y son muy raros ( menos del 1 por ciento de los empleados de los EE. UU. Con un seguro de salud patrocinado por el empleador tenían planes de indemnización en 2017). Los planes de indemnización dental siguen siendo bastante comunes, pero prácticamente todos los planes médicos comerciales principales utilizan atención médica administrada

[Los planes de indemnización médica fija se consideran beneficios exceptuados en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, y no están sujetos a sus regulaciones; la cobertura bajo un plan de indemnización fija no se considera cobertura esencial mínima, lo que significa que las personas que tienen estos planes no se consideran aseguradas y están sujetas a la multa por mandato individual de la ACA , que sigue vigente hasta el final de 2018.].

Tenga en cuenta que otro acrónimo de uso frecuente, HSA , no se refiere a un tipo de atención administrada. HSA significa cuenta de ahorros para la salud, y los planes calificados para HSA pueden ser HMO, PPO, EPO o POS. Los planes calificados para HSA deben cumplir con los requisitos específicos de diseño del plan establecidos por el IRS, pero no están restringidos en términos del tipo de atención administrada que utilizan.

Para elegir el mejor tipo de plan de salud para su situación, debe comprender las seis formas importantes en que los planes de salud pueden diferir y cómo cada uno de estos le afectará. A continuación, debe aprender cómo HMO, PPO, EPO y POS planifican cada trabajo, en términos de esos seis puntos de comparación.

Puntos de diferenciación

Las seis formas básicas en que los planes HMO, PPO, EPO y POS son diferentes son:

  • Si es necesario o no que tenga un médico de atención primaria  (PCP)
  • Si debe o no tener una referencia para ver a un especialista u obtener otros servicios
  • Si debe o no tener servicios de atención médica autorizados previamente
  • Si el plan de salud pagará o no por la atención que reciba fuera de su red de proveedores
  • ¿Cuánto costo compartido es responsable de pagar cuando usa su seguro de salud?
  • Si tiene o no que presentar reclamaciones de seguros y hacer papeleo

Cómo se comparan los planes

Las regulaciones de seguro de salud varían de estado a estado y, a veces, un plan no se adhiere rígidamente a un diseño de plan típico. Use esta tabla como una guía general, pero lea la letra pequeña en el Resumen de beneficios y cobertura para cada plan que esté considerando antes de inscribirse. De esa manera, sabrá con certeza qué espera cada plan de usted y qué puede esperar de él.

  Requiere PCP Requiere referencias Requiere autorización previa Paga por la atención fuera de la red Compratir costos ¿Tiene que presentar el papeleo de reclamación?
HMO No suele ser necesario. Si es necesario, PCP lo hace. No Típicamente más bajo No
POS No Usualmente.Si es necesario, es probable que PCP lo haga. La atención fuera de la red puede tener diferentes reglas. Sí, pero requiere la referencia del PCP. Por lo general, más bajo en la red, más alto para fuera de la red. Solo para reclamaciones fuera de la red.
EPO No No No Típicamente más bajo No
PPO No No Por lo general, más alto, especialmente para atención fuera de la red. Solo para reclamaciones fuera de la red.

Requisito del médico

Algunos tipos de seguro de salud requieren que tenga un médico de atención primaria. En estos planes de salud, la función del PCP es tan importante que el plan le asignará un PCP si no elige rápidamente uno de la lista del plan. Los planes HMO y POS requieren un PCP.

En estos planes, el PCP es su médico principal que también coordina todos sus otros servicios de atención médica. Por ejemplo, su PCP coordina los servicios que necesita, como terapia física u oxígeno en el hogar. Él o ella también coordina la atención que recibe de los especialistas.

Debido a que su PCP decide si necesita o no consultar a un especialista o tener un tipo específico de servicio o prueba de atención médica, en estos planes su PCP actúa como un guardián que controla su acceso a los servicios de atención médica especializados.

En los planes sin un requisito de PCP, obtener acceso a servicios especializados puede ser menos problemático, pero usted tiene más responsabilidad de coordinar su atención. Los planes EPO y PPO no requieren un PCP.

Requisito de referencia

En general, los planes de salud que requieren que tenga un PCP también requieren que tenga una referencia de su PCP antes de ver a un especialista u obtener cualquier otro tipo de servicio de atención médica que no sea de emergencia. Requerir una derivación es la forma en que la compañía de seguros de salud mantiene los costos bajo control al asegurarse de que realmente necesite ver a ese especialista u obtener ese servicio o prueba costoso. 

Las desventajas de este requisito incluyen demoras en ver a un especialista y la posibilidad de no estar de acuerdo con su PCP sobre si necesita o no consultar a un especialista. Además, el paciente puede tener costos adicionales debido al copago requerido para la visita al PCP, así como a la visita del especialista.

Los beneficios del requisito incluyen la garantía de que va a acudir al tipo correcto de especialista y coordinación experta de su atención. Si tiene muchos especialistas, su PCP es consciente de lo que cada especialista está haciendo por usted y se asegura de que los tratamientos específicos de la especialidad no entren en conflicto entre ellos.

Aunque es típico que los planes HMO y POS tengan requisitos de derivación, algunos planes de atención administrada que tradicionalmente han requerido derivaciones de PCP han cambiado a un modelo de “acceso abierto” que permite a los miembros consultar a especialistas dentro de la red del plan sin una derivación. Entonces, aunque hay generalidades acerca de los planes de atención administrada, no hay sustituto para leer la letra pequeña de su propio plan o los planes que está considerando.

Autorización previa

Un requisito de autorización previa o de autorización previa significa que la compañía de seguros de salud le exige que obtenga su permiso para ciertos tipos de servicios de atención médica antes de que se le permita recibir dicha atención. Si no obtiene la autorización previa, el plan de salud puede negarse a pagar el servicio.

Los planes de salud mantienen los costos bajo control al asegurarse de que realmente necesite los servicios que está recibiendo. En los planes que requieren que tenga un PCP, ese médico es el principal responsable de asegurarse de que realmente necesita los servicios que está recibiendo. Los planes que no requieren un PCP (como los planes EPO y PPO) usan la autorización previa como un mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: el plan de salud solo paga la atención que es médicamente necesaria.

Los planes difieren en cuanto a qué tipos de servicios deben ser autorizados previamente, pero casi universalmente requieren que las admisiones y cirugías en hospitales que no sean de emergencia sean autorizados previamente. Muchos también requieren una autorización previa para cosas como la resonancia magnética o tomografías computarizadas, medicamentos recetados costosos y equipos médicos como el oxígeno en el hogar y las camas de hospital. En caso de duda, llame a su compañía de seguros antes de programar un procedimiento médico para ver si es necesaria una autorización previa.

La autorización previa a veces sucede rápidamente y usted tendrá la autorización antes de que incluso salga del consultorio del médico. Más a menudo, lleva unos días. En algunos casos, puede llevar semanas.

Atención fuera de la red

Los planes HMO, PPO, EPO y POS tienen redes de proveedores. Esta red incluye médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores que tienen un contrato con el plan de salud o, en algunos casos, están empleados por el plan de salud. Los planes difieren en cuanto a si tendrá cobertura para servicios de atención médica de proveedores que no están en su red.

Si consulta a un médico fuera de la red o le realizan un análisis de sangre en un laboratorio fuera de la red, algunos planes de salud no pagarán. Se quedará sin pagar la totalidad de la factura por la atención que recibió fuera de la red. La excepción a esto es la atención de emergencia. Los planes de atención administrada cubrirán la atención de emergencia recibida en una sala de emergencias fuera de la red siempre que el plan de salud acepte que la atención fue realmente necesaria y constituyó una emergencia (tenga en cuenta que los proveedores de emergencias fuera de la red aún pueden facturarle). la diferencia entre lo que cobran y lo que paga su aseguradora, y esto puede dejarlo enganchado por una cantidad significativa de dinero).

En otros planes, la aseguradora pagará por la atención fuera de la red. Sin embargo, tendrá que pagar un deducible más alto y / o un mayor porcentaje del costo del que hubiera pagado si hubiera recibido la misma atención dentro de la red. 

Independientemente del diseño del plan, los proveedores fuera de la red no están sujetos a ningún contrato con su compañía de seguros de salud. Incluso si su seguro POS o PPO paga una parte del costo, el proveedor médico puede facturarle la diferencia entre sus cargos regulares y lo que paga su seguro. Si lo hacen, usted es responsable de pagarlo. Esto se denomina  facturación de saldos y es legal en la mayoría de los estados para la atención fuera de la red, incluso en situaciones de emergencia.

Compratir costos

El costo compartido implica el pago de una parte de sus propios gastos de atención médica: usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico. Los deducibles , copagos y coseguros  son todos los tipos de costos compartidos.

Los planes de salud difieren en qué tipo y cuánto costo compartido requieren. En general, los planes de salud más restrictivos lo recompensan con requisitos de costo compartido más bajos, mientras que los planes de salud más permisivos requieren que usted cobre una parte mayor de la factura a través de deducibles, coseguros o copagos más altos.

Pero esto ha ido cambiando a medida que pasa el tiempo. En los años 80 y 90, era común ver HMO sin deducible en absoluto. Hoy en día, los planes de HMO con más de $ 1,000 deducibles son comunes (en el mercado individual, los HMO se han convertido en los planes predominantes en muchas áreas y con frecuencia se ofrecen con deducibles de $ 5,000 o más).

En los planes que pagan una parte de sus costos, cuando consulta a proveedores fuera de la red, sus cargos de desembolso generalmente serán un poco más altos (generalmente el doble) de lo que serían si hubiera médicos dentro de la red. Por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $ 1,000, podría tener un deducible de $ 2,000 para la atención fuera de la red.

El límite superior de lo que tendrá que pagar en costos de bolsillo (incluido el coseguro) probablemente será considerablemente mayor cuando salga de la red de su plan. También es importante darse cuenta de que algunos planes PPO y POS han cambiado a un límite ilimitado en los costos de desembolso cuando los miembros buscan atención fuera de la red . Eso puede llegar a ser muy costoso para los consumidores que no saben que el límite del plan en los costos de desembolso (como lo exige la ACA) solo se aplica dentro de la red de proveedores del plan.

Presentar reclamaciones

Si recibe atención fuera de la red, generalmente es responsable de presentar los documentos de reclamo con su compañía de seguros. Si permanece dentro de la red, su médico, hospital, laboratorio u otro proveedor presentará las reclamaciones necesarias.

En los planes que no cubren la atención fuera de la red, generalmente no hay ninguna razón para presentar una reclamación a menos que haya recibido atención de emergencia fuera de la red, ya que su aseguradora no le reembolsará los costos.

Sin embargo, aún es importante hacer un seguimiento de lo que ha pagado, ya que puede deducir sus gastos médicos en su declaración de impuestos (si son más del 7.5 por ciento de sus ingresos; esto aumentará a un umbral del 10 por ciento). a partir de 2019 ). O, si tiene una HSA , puede reembolsarse (en el momento o servicio, o en cualquier momento en el futuro) con fondos antes de impuestos de su HSA, suponiendo que no deduzca sus gastos médicos en su declaración de impuestos (puede No hagas ambas cosas, eso sería doble inmersión).

Cómo le pagan a su médico

Comprender cómo se le paga a su médico puede alertarlo sobre situaciones en las que se recomiendan más servicios de los necesarios, o situaciones en las que podría necesitar más atención de la que se le ofrece.

En una HMO, el médico generalmente es un empleado de la HMO o se le paga mediante un método llamado  capitación . Capitación significa que al médico se le da una cierta cantidad de dinero cada mes por cada uno de los miembros de la HMO que está obligado a cuidar. El médico obtiene la misma cantidad de dinero para cada miembro, ya sea que ese miembro requiera servicios ese mes o no.

A pesar de que los sistemas de pago capitulados desalientan la realización de pruebas y tratamientos que no son necesarios, el problema con la capitación es que tampoco hay muchos incentivos para ordenar los necesarios . De hecho, la práctica más rentable tendría muchos pacientes pero no brindaría servicios a ninguno de ellos.

En última instancia, los incentivos para brindar la atención necesaria en una HMO son un deseo honesto de brindar una buena atención al paciente, una disminución en los costos a largo plazo al mantener a los miembros de la HMO saludables, la calidad pública y los rankings de satisfacción del cliente, y la amenaza de una demanda por negligencia profesional.

En las EPO y las PPO, los médicos generalmente reciben sus pagos cada vez que brindan un servicio. Cuanto más pacientes ven al día, más dinero ganan. Además, cuantas más cosas haga un médico durante cada visita, o cuanto más compleja sea la toma de decisiones médicas que requiera una visita, más se pagará al médico por esa visita. Este tipo de acuerdo de pago se conoce como pago por servicio.

La desventaja de un acuerdo de pago por servicio por tarifa es que proporciona un incentivo financiero para que el médico brinde más atención de la que pueda ser necesaria. Cuantas más visitas de seguimiento requiera, más dinero gana el médico. Además, dado que al médico se le paga más por las visitas complejas, no es sorprendente que los pacientes se realicen muchos análisis de sangre, radiografías y una larga lista de problemas crónicos.

Debido a que las personas pueden recibir más atención de la necesaria, los arreglos de pago por servicio por servicio conllevan una escalada de los costos de atención médica y mayores  primas de seguro de salud .

Medicare y Medicaid

Se estima que el  36.7 por ciento de la población de los EE. UU. Está inscrita en Medicaid o Medicare. Estos son planes de salud administrados por el gobierno. Tradicionalmente, el gobierno (federal para Medicare; federal y estatal para Medicaid) simplemente pagaba a los proveedores de atención médica directamente cuando los afiliados recibían atención. 

Pero en las últimas décadas, ha habido un cambio hacia la atención médica administrada en Medicaid y Medicare. A partir de 2016, más del 81 por ciento de los afiliados de Medicaid estaban en planes de atención administrada de Medicaid (el estado tiene contratos con uno o más planes de salud; los afiliados podrían recibir una tarjeta de identificación de Blue Cross Blue Shield, en lugar de una tarjeta de identificación del estado Medicaid). programa). En 2017, un tercio de los afiliados a Medicare estaban en planes de atención administrada (Medicare Advantage).

¿Cuál es el mejor?

Depende de qué tan cómodo esté con las restricciones y cuánto esté dispuesto a pagar. Cuanto más limita un plan de salud a su libertad de elección, por ejemplo, al no pagar por la atención fuera de la red o al exigirle una remisión de su médico antes de ver a un especialista, generalmente costará menos en primas y en el costo compartido. Cuanta más libertad de elección permita el plan, más probabilidades tendrá de pagar por esa libertad.

Tu trabajo es encontrar el equilibrio con el que te sientas más cómodo. Si desea mantener sus costos bajos y no le importan las restricciones de tener que permanecer dentro de la red y tener que obtener el permiso de su PCP para ver a un especialista, tal vez una HMO sea para usted. Si desea mantener los costos bajos, pero le molesta tener que obtener una derivación para un especialista, considere una EPO.

Si no le importa pagar más, tanto en primas mensuales como en costos compartidos, un PPO le dará la flexibilidad de salir de la red y consultar a especialistas sin una referencia. Pero, los PPO vienen con el trabajo adicional de tener que obtener una autorización previa de la aseguradora para servicios costosos, y tienden a ser la opción más cara.

Si está comprando su propia cobertura (en lugar de obtenerla de su empleador), es posible que no tenga opciones de PPO, ya que los planes de mercado individuales han cambiado cada vez más al modelo HMO. Y si recibe cobertura de su empleador, el alcance de las opciones de su plan generalmente dependerá del tamaño de su empleador. Los empleadores más grandes tienden a ofrecer más opciones de planes, mientras que un empleador pequeño podría tener un solo plan disponible para que los empleados lo acepten o rechacen.