Los hospitales manipulan la regla de la medianoche de Medicare para evitar multas

Efectos del programa de reducción de ingresos hospitalarios

Desde que se promulgó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, Medicare ha sufrido cambios para controlar los costos. Estos cambios pueden haber tenido consecuencias involuntarias. Si bien la atención que recibe en el hospital puede mejorar, es posible que esté pagando desproporcionadamente más por los mismos servicios cuando se lo coloca en observación.

Cómo funciona el programa de reducción de ingresos hospitalarios

Ser admitido en el hospital es bastante malo. Ser admitido por segunda vez por la misma afección médica en el mismo mes es aún peor. Cuando las personas que regresan para su reingreso tienen un período de tiempo tan corto, esto sugiere que su atención no había sido optimizada o que habían sido dados de alta del hospital prematuramente. Para incentivar a los hospitales a mejorar la atención de los pacientes, el gobierno federal estableció el Programa de Reducciones de Readmissions.

En octubre de 2012, los Centros de Medicare y Medicaid comenzaron a penalizar a los hospitales que tenían un alto número de pacientes que regresaban para ser admitidos dentro de los 30 días. El Programa de reducción de readmisiones hospitalarias, creado en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, analiza específicamente las admisiones por ataque cardíaco , insuficiencia cardíaca y neumonía . El reemplazo de cadera / rodilla y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se agregaron a las condiciones monitoreadas en 2015 y el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG , por sus siglas en inglés) , un procedimiento solo para pacientes hospitalizados , se incluyó a partir de 2017. Las readmisiones para condiciones específicas disminuyeron del 21.5 por ciento en 2007 al 17.8 por ciento en 2015. 

Si Medicare reduce los pagos a los hospitales hasta en un tres por ciento por las altas tasas de reingresos, estas multas podrían afectar significativamente la viabilidad financiera de un hospital. Solo en 2018, 2,573 hospitales enfrentaron multas por reingresos hospitalarios de Medicare entre octubre de 2017 y septiembre de 2018. Esas multas sumaron $ 564 millones, un aumento de $ 36 con respecto a 2017.

Cómo funciona la regla de la medianoche

En octubre de 2013, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió la forma en que Medicare cubría sus estadías en el hospital. En lugar de basar su cobertura en lo enfermo que está, se basa en el tiempo que permanece en el hospital. A menos que tenga una cirugía que esté en la Lista de pacientes hospitalizados, la Parte A solo tendrá efecto si su estadía cruza dos noches. Esto se conoce como la regla de la 2-medianoche . Cuando no cumple con estos criterios, se lo pone “bajo observación”.

Las estancias de observación han ido en aumento desde que la decisión entró en vigor. Según MedPac, “el número de horas de observación (tanto empaquetadas como pagadas por separado) ha aumentado sustancialmente, de unos 23 millones en 2006 a 53 millones en 2013”.

Cómo afecta esto a lo que pagas

Cuando ingresa en el hospital como paciente interno, sus beneficios de la Parte A de Medicare entrarán en vigencia. Usted paga un deducible fijo por su estadía que cubre hasta 60 días. Esto suele costarle menos de lo que pagaría si su Medicare Parte B (seguro médico) pagara la factura por una estadía de observación. Dicho esto, la Parte A tiende a costar más al gobierno.

La Parte A paga las hospitalizaciones y la Parte B paga las estadías de observación.

Logísticamente, usted paga diferentes montos por la misma atención según la etiqueta de su estadía en el hospital. ¿Preferiría pagar el deducible de la Parte A de $ 1,340 o el 20 por ciento de todos los costos hospitalarios por la cobertura de la Parte B ?

Cómo afecta esto su estadía en el hospital

Los hospitales pretenden evitar reingresos y penalizaciones costosas. Con la Regla de la 2-Medianoche y el aumento en las estancias de observación, esto podría ponerlos en ventaja. Las estancias de observación no cuentan para la métrica de readmisión. Algunos cuestionan si los hospitales están jugando el sistema al colocar a los pacientes en estado de observación para subvertir las multas.

Sin embargo, los hospitales también quieren ser reembolsados ​​por sus servicios. La verdad es que los hospitales tienen más probabilidades de recibir pagos de Medicare que de algunos beneficiarios de bajos ingresos que no pueden pagarlos . Los hospitales podrían beneficiarse más de las admisiones de pacientes hospitalizados durante las estadías de observación.