Una visión general de la insensibilidad a los andrógenos

La insensibilidad a los andrógenos es un término general para una serie de afecciones genéticas en las que el cuerpo no responde adecuadamente a la testosterona y otros andrógenos. Hay múltiples causas de síndromes de insensibilidad a los andrógenos (AIS). Sin embargo, estas condiciones pueden dividirse en términos generales en síndromes parciales de insensibilidad a los andrógenos (PAIS) y síndromes completos de insensibilidad a los andrógenos (CAIS). Con insensibilidad parcial a los andrógenos, el cuerpo tiene una sensibilidad limitada a los andrógenos. Con una completa insensibilidad a los andrógenos, el cuerpo no puede responder a los andrógenos en absoluto. También hay síndromes de insensibilidad a andrógenos leves (MAIS).

Los síndromes de insensibilidad a los andrógenos entran en la categoría más amplia de trastornos del desarrollo sexual o diferencias de desarrollo sexual: DSD. Estas condiciones también se conocen como  intersexuales . Aunque ese término ha caído en desgracia, la intersexualidad es más fácil de entender para algunas personas. Las personas con DSD tienen características físicas entre hombres y mujeres.

Los síndromes de insensibilidad a los andrógenos son DSD porque la insensibilidad a los andrógenos afecta el desarrollo sexual del cuerpo. A las personas generalmente se les enseña que el sexo está determinado por los cromosomas, ya sea que las personas tienen cromosomas XY masculinos o cromosomas XX femeninos. Sin embargo, no es tan  simple . El sexo está determinado no solo por la presencia de cromosomas sexuales particulares, sino también por su función. También está determinado por la forma en que el cuerpo responde a esas hormonas sexuales. Por ejemplo, una persona puede nacer con cromosomas XY pero ser mujer. ¿Cómo sucede eso? Cuando alguien tiene el síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo.

Las hormonas sexuales también se conocen como hormonas esteroides, e incluyen  estrógenos y testosterona . El grupo masculinizante de hormonas esteroides se conoce como andrógenos ( andro – es el prefijo griego para el hombre). Esta categoría consiste en testosterona, dihidrotestosterona (DHT), androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Cuando alguien tiene insensibilidad a los andrógenos, responde menos a las señales de masculinidad.

La insensibilidad a los andrógenos es una enfermedad relativamente rara. Se cree que afecta a alrededor de 13 de cada 100,000 individuos. La insensibilidad androgénica completa afecta a uno de cada 20,000 a 64,000 varones recién nacidos. Se desconoce la prevalencia de insensibilidad parcial a los andrógenos.

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Síntomas

Históricamente, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos se conocía como  síndrome de feminización testicular . Esto se debe a que a menudo no se descubrió hasta que las mujeres aparentemente normales no sufrieron menarquia . Cuando tales niñas continuaron sin menstruar, se descubrió que algunas de ellas tenían testículos en lugar de ovarios . No fue hasta más tarde que se descubrió que la insensibilidad a los andrógenos era causada por mutaciones en el gen del receptor de andrógenos.

Los síntomas de insensibilidad a los andrógenos dependen del tipo. Las personas con insensibilidad completa a los andrógenos son mujeres XY. Debido a que sus cuerpos no responden completamente a la testosterona, nacen con genitales femeninos de apariencia normal. Como tal, la insensibilidad androgénica completa puede no diagnosticarse hasta la pubertad. Cuando estas niñas alcanzan la pubertad, no menstrúan. Esto se debe a que no tienen útero. Tampoco tienen vello púbico o axilar, porque el crecimiento de este vello está controlado por la testosterona. Pueden ser más altas que otras niñas, pero generalmente tienen un desarrollo normal de los senos. Como no tienen útero, son infértiles.

Los síntomas de insensibilidad parcial a los andrógenos son más variables. En el momento del nacimiento, las personas pueden tener genitales que parecen casi completamente femeninos a casi normalmente masculinos. También pueden aparecer en cualquier punto intermedio. Los síntomas de PAIS en individuos que se caracterizan como hombres al momento del nacimiento incluyen:

  • Micropene
  • Hipospadias: una abertura uretral a mitad del pene en lugar de en la punta. Este es un defecto de nacimiento común, que afecta a uno de cada 150 a 300 nacimientos masculinos.
  • Criptorquidia: donde los testículos tienen pocas o ninguna célula germinal. Las personas con criptorquidia son más susceptibles a los cánceres testiculares .
  • Crecimiento mamario durante la pubertad.

Individuals with PAIS who are characterized as females at birth may have an enlarged clitoris that grows at the time of puberty. They may also experience fused labia at the time of puberty. To understand this, it helps to know that the labia and scrotum are homologous structures. This means they originate from the same tissue. However, they develop differently depending on hormone exposure. The penis and clitoris are also homologous structures.

Men with mild androgen insensitivity often develop normally in childhood and adolescence. However, they may experience gynecomastia—male breast growth. They may also have reduced fertility.

Causes

Androgen insensitivity is caused by mutations in the androgen receptor gene. As such, it is an inherited condition that runs in families as an X-linked trait. That means it occurs on the X chromosome and follows the maternal line. Over one thousand mutations have been identified to date.

Diagnosis

Initial diagnosis of androgen insensitivity is usually because of symptoms. Often, complete androgen insensitivity is not diagnosed until puberty. Lack of menstruation blood in combination with normal breast growth and a lack of pubic and underarm hair should cause doctors to suspect CAIS. Lack of menstruation blood can also be the trigger for doctors to identify that a young woman does not have a uterus on an ultrasound or other exams.

Partial androgen insensitivity may be diagnosed much earlier. If the genitals are clearly ambiguous at the time of birth, a number of tests may be done. These include a karyotype, or a count of the chromosomes. Hormone levels may also be tested. In adult men, a semen analysis may be done.

At the time of birth, testosterone and luteinizing hormone (LH) levels are usually slightly higher than those for normal males, for individuals with both CAIS and PAIS. During puberty, testosterone and LH levels are usually normal or slightly elevated for individuals with PAIS. However, individuals with CAIS will have very high levels. This is because hormone production is controlled by negative feedback loops. In individuals with CAIS, there is no mechanism for feedback.

Other tests may include biopsying the gonads. In all individuals with androgen insensitivity, they will have testes rather than ovaries. It is also possible to look for mutations in the androgen receptor genes. However, while this is a reasonably reliable marker for CAIS, it is not for PAIS. Only a fraction of mutations that cause PAIS have been identified to date.

Treatment

Individuals with complete androgen insensitivity usually do not need any treatment prior to puberty. The exception is if their testes cause discomfort or if they can be felt in the abdominal wall. After puberty, the testes are usually removed. This reduces the risk of young women developing testicular cancer in adulthood. Women may also need some psychological support around their identity. In addition, some may need to undergo dilation to increase vaginal depth, similar to with MRKH.

Treatment for partial androgen insensitivity is more variable. Historically, individuals with ambiguous genitalia were subject to genital surgeries. These surgeries usually were designed to make the genitals appear more feminine. However, they had permanent effects on individuals’ ability to experience sexual satisfaction. Therefore, these surgeries are no longer used as the default.

Para las personas que parecen mujeres al momento del nacimiento, el tratamiento para el PAIS es el mismo que para el CAIS. Sin embargo, los testículos pueden extraerse antes de la pubertad para evitar el agrandamiento del clítoris y la fusión de los labios. Las personas que tienen un pene generalmente son asignadas y mantienen una identidad de género masculino. Esto es probable, al menos en parte, porque el desarrollo de género en el cerebro también responde a los andrógenos. Sin embargo, para estos individuos también, las gónadas generalmente se extirpan al final de la adolescencia, debido a un riesgo elevado de cáncer.

Las personas con AIS también pueden recibir terapia de reemplazo hormonal, generalmente en forma de estrógeno. Esto se debe a que las hormonas sexuales desempeñan un papel en numerosas áreas de la salud, incluida la salud ósea. Las personas con PAIS pueden tener suficiente desarrollo óseo con su testosterona testicular.

Albardilla

Las personas con insensibilidad a los andrógenos generalmente tienen buenos resultados físicos. Sin embargo, la insensibilidad a los andrógenos puede asociarse con problemas psicosociales. Los jóvenes diagnosticados con insensibilidad a los andrógenos pueden tener preguntas sobre su género e identidad sexual. Es posible que necesiten apoyo para comprender que el sexo y el género no son tan simples como se les enseñó en la escuela.

Además, puede ser difícil para cualquier persona lidiar con la infertilidad . Para algunas personas, aprender que nunca podrán tener hijos biológicos puede ser devastador. Pueden cuestionar su feminidad y / o masculinidad. También pueden preguntarse si alguna vez pueden tener una relación exitosa. Como tal, puede ser útil buscar apoyo, ya sea de otras personas con condiciones similares o de otras personas que padecen infertilidad permanente. Hay varios grupos de apoyo disponibles en todo el país, tanto en línea como en persona.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.