El formato SOAP para el registro de salud electrónico

El  registro de salud electrónico  (EHR, por sus siglas en inglés) permite a los proveedores de atención médica administrar de manera eficaz la atención al paciente a través de la documentación, el almacenamiento, el uso y el intercambio de registros de pacientes. Antes del surgimiento del registro de salud electrónico, los médicos utilizaron el formato SOAP como una forma precisa de documentación. 1

El registro de salud electrónico

Un registro médico es una documentación sistemática del historial médico y el cuidado de un paciente. Por lo general, contiene la información de salud protegida (PHI) del paciente, que incluye información de identificación, historial médico, hallazgos de exámenes médicos e información de facturación. Un registro médico típico incluye:

  • Datos demográficos del paciente
  • Información financiera
  • Formularios de consentimiento y autorización.
  • Historia de tratamiento
  • Notas de progreso
  • Órdenes y prescripciones del médico.
  • Consultas
  • Informes de laboratorio
  • Informes de radiologia
  • Notas de enfermería
  • Lista de medicamentos
  • Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

La parte del registro médico que utiliza el formato SOAP es la sección de Notas de progreso. SOAP significa subjetivo, objetivo, evaluación, plan. El formato SOAP todavía se puede usar con el registro de salud electrónico tal como se usa con los registros médicos tradicionales.2

S es para subjetivo

S es para subjetivo

Las notas subjetivas se refieren a las ideas y sentimientos del paciente sobre cómo ve el estado de su salud o plan de tratamiento. Esta información debe documentarse en función de las respuestas del paciente a las preguntas sobre los planes de tratamiento o las enfermedades actuales.

La información subjetiva incluye:

  • Historia médica pasada
  • Historia de la enfermedad actual.
  • Revisión de los síntomas.
  • Historia social
  • Historia familiar

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O es para objetivo

O es para objetivo

Objective notes pertain to the patient’s vital signs, all components of the physical examination, and results of labs, X-rays, and other tests performed during the patient visit.

Objective information includes:

  • Temperature, blood pressure, pulse, and respiration
  • General appearance
  • Internal organs, extremities, and musculoskeletal conditions
  • Neurologic and psychiatric conditions
  • Other information based on specialty

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A Is for Assessment

A Is for Assessment

Assessment notes consolidate subjective and objective information together that results in the patient’s health status, lifestyle, or diagnosis. The assessment includes an overview of the patient’s progress since the last visit from the clinician’s perspective.

Assessment information includes:

  • Main symptoms and diagnosis
  • Patient’s progress
  • Differential diagnosis
  • Descripción básica del paciente y condición presentada.

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P es para el plan

P es para el plan

Las notas del plan se refieren al curso de acción como resultado de las notas de evaluación. Las notas del plan incluyen lo que el médico planea hacer o instruir al paciente para tratar o tratar sus inquietudes. Esto incluiría la documentación de las órdenes del médico para una variedad de servicios brindados al paciente.

La información del plan incluye:

  • Pruebas de laboratorio
  • Servicios de radiologia
  • Procedimientos
  • Información referencial
  • Recetas o medicamentos de venta libre
  • Educación del paciente
  • Otras pruebas

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Uso de jabón para prevenir errores médicos

Hay muchas razones por las cuales ocurren errores médicos en el consultorio médico. La mayoría de las prácticas tienen un sistema o deberían tener un sistema para evitar que se produzcan errores, pero una comunicacióndeficiente es la razón número 1 por la que se producen errores médicos cuando hay un sistema instalado. El personal de la oficina médica, las enfermeras y los médicos deben comprender la importancia de la documentación, que es la mejor manera de comunicar los eventos de los pacientes.

La documentación no solo incluye los síntomas, el diagnóstico, la atención, el tratamiento y la medicación, sino que también los problemas y riesgos para la salud y la seguridad pueden ser eficaces para prevenir errores médicos. Recuerde documentar los errores anteriores e incluso las preocupaciones del paciente. No todos los errores son evitables, pero cuando la información se documenta con precisión, los profesionales de la salud pueden identificar y corregir errores antes de que ocurra un evento médico adverso.

Los registros de pacientes incompletos o inexactos y las interrupciones de la comunicación pueden tener graves consecuencias para el consultorio médico y sus pacientes. Una información vital no comunicada puede tener resultados desastrosos. Aunque algunos contratiempos son inevitables, la comunicación efectiva puede resultar en mejores resultados para los pacientes y en el éxito general de la oficina médica.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.