La AHCA ha pasado la casa. ¿Que pasa ahora?

El 4 de mayo de 2017, la Cámara de Representantes aprobó la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos  (AHCA) y la envió al Senado. Tan pronto como se aprobó la medida, los Republicanos de la Cámara de Representantes se unieron al Presidente Trump, al Vicepresidente Pence y al Secretario del HHS Tom Price en una celebración en la Casa Blanca. Pero el AHCA todavía tiene un futuro muy incierto.

La votación de la Cámara de Representantes se produjo después de varias semanas de concesiones y enmiendas diseñadas para obtener el apoyo de los representantes republicanos que se opusieron a la AHCA en marzo. Tan solo 6 semanas antes de que el proyecto de ley se aprobara finalmente en la Cámara, el liderazgo republicano lo retiró antes de una votación programada en marzo, cuando quedó claro que no había suficiente apoyo para aprobarla.

Los demócratas se oponen universalmente a la legislación, y aunque los republicanos tienen una mayoría en la Cámara, si más de 22 representantes republicanos se opusieran al proyecto de ley, no habría sido aprobado. En marzo, hubo al menos 33 republicanos opuestos a la ACHA. Pero cuando la votación llegó a principios de mayo, solo 20 republicanos votaron en contra del proyecto de ley, y se aprobó con un voto de reserva (217-213; se necesitaba 216 para aprobar).

No está claro si el Senado aprobará una medida de derogación de la ACA, y si lo hacen, si las dos cámaras podrán acordar un compromiso que retenga al menos algunas partes de la AHCA.

El impacto del proyecto de ley actual

La AHCA se introdujo oficialmente en la Cámara el 20 de marzo y se aprobó menos de 7 semanas después. Durante ese tiempo sufrió varios cambios significativos a través de enmiendas. Uno de los aspectos más controvertidos de la votación de la Cámara fue que llegó antes de que la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) no partidista tuviera tiempo de evaluar el proyecto de ley revisado y proyectar su impacto.

La CBO anotó el proyecto de ley a mediados de marzo, y nuevamente varios días después de que los legisladores agregaron una enmienda a la legislación de un administrador . La proyección en ambos casos fue que la AHCA daría lugar a 24 millones de personas sin seguro adicionales en los EE . UU . Para 2024 . Pero se proyectó que el proyecto de ley modificado reduciría los déficits federales en solo $ 150 mil millones durante la próxima década, en oposición a la reducción de $ 337 mil millones proyectada para la versión inicial de la AHCA.

Después de la segunda puntuación de CBO, los Republicanos de la Cámara de Representantes agregaron tres enmiendas significativas a la AHCA:

  • Una enmienda para crear un “programa de riesgo compartido invisible” que proporcionaría $ 15 mil millones en fondos federales para ayudar a cubrir el costo de reclamos importantes en el mercado de seguros de salud individuales.
  • La Enmienda MacArthur , que permite a los estados optar por no recibir algunas de las protecciones al consumidor de la ACA. Los estados podrían optar por permitir que las aseguradoras eleven el índice de edad de la prima por encima del límite de 5: 1 impuesto por la AHCA, redefinir los beneficios de salud esenciales de la ACA y utilizar el historial médico para determinar las primas para los solicitantes que hayan experimentado una brecha en la cobertura en la anterior año.
  • La Enmienda Upton , presentada el día antes de que la Cámara votara para aprobar la AHCA, tenía la intención de mitigar las preocupaciones de los republicanos moderados sobre el impacto de la Enmienda MacArthur. La Enmienda Upton proporciona $ 8 mil millones en fondos federales (de 2018 a 2023) que se usarán para compensar algunas de las primas más altas que las personas con condiciones preexistentes podrían experimentar en los estados que eligen permitir a las aseguradoras basar las primas en el historial médico cuando los solicitantes tienen una brecha en la cobertura.

La Enmienda MacArthur se impuso al conservador Caucus de la Cámara de Representantes, y la Enmienda Upton obtuvo suficiente apoyo de los republicanos moderados para que el proyecto de ley pudiera lograr una victoria en la Cámara.

Pero cuando los legisladores en la Cámara de Representantes aprobaron la ley, aún no sabían qué impacto tendría su cuenta en la tasa de no asegurados, o en el gasto federal. Habían votado sobre el proyecto de ley apenas unas horas después de presentar la enmienda final, y a la CBO le tomó casi tres semanas completar su calificación en el proyecto de ley actualizado.

Puntaje actualizado: 23 millones menos de asegurados; $ 119 mil millones en reducciones de déficit

El 24 de mayo, la CBO publicó un análisis actualizado de la AHCA, explicando las tres nuevas enmiendas. Llegaron a la conclusión de que la versión modificada de la AHCA (que había pasado la Cámara de Representantes casi tres semanas antes) daría lugar a 51 millones de personas sin seguro para 2026, frente a los 28 millones de la ACA. Ese aumento de 23 millones sin seguro fue menor que el aumento anterior de 24 millones de residentes adicionales sin seguro, pero sigue siendo una trayectoria alarmante en términos de la tasa de no asegurados.

El puntaje actualizado de la CBO proyecta que los déficits federales se reducirán en $ 119 mil millones bajo la AHCA (ahorros menores a los $ 337 mil millones proyectados anteriormente y $ 150 mil millones que la CBO había estimado en marzo).

La AHCA en el Senado: ¿Pasará la prueba de Byrd?

Los republicanos también tienen una mayoría en el Senado, pero su margen es mucho menor en esa cámara. Hay 52 republicanos en el Senado, junto con 46 demócratas y dos independientes, ambos reunidos con los demócratas. Como la AHCA es un proyecto de ley de reconciliación, puede aprobarse con una mayoría simple en el Senado, en lugar de necesitar 60 votos.

Pero eso significa que si más de dos senadores republicanos rechazan la medida, no se aprobará (el vicepresidente Pence puede emitir el voto de desempate si el recuento final es 50-50). También significa que los demócratas no pueden controlar el resultado del proyecto de ley; Todos los demócratas en el Senado pueden votar no, junto con uno o dos republicanos, y aún así sería aprobado.

El hecho de que la AHCA sea una factura de conciliación  significa que tiene reglas muy específicas a las que debe adherirse. Las facturas de conciliación solo pueden abordar problemas que afectan directamente el gasto federal. La Regla Byrdimpide que el Senado considere “asuntos extraños” (es decir, cosas que no afectan directamente el gasto federal) como parte de un proyecto de ley de reconciliación.

Ha habido un considerable debate sobre si la Enmienda MacArthur pasaría la prueba de la Regla Byrd; puede terminar siendo expulsado por el Senado simplemente porque no cumple con la prueba de lo que puede incluirse en un proyecto de ley de reconciliación. En otras palabras, la parlamentaria del Senado, Elizabeth MacDonough, podría decir que el lenguaje en la Enmienda MacArthur requeriría 60 votos para ser aprobado, en lugar de 51; por lo tanto, tendría que ser eliminado del proyecto de ley, ya que los republicanos del Senado no podrán obtener 60 votos para desmantelar el ACA.

Para utilizar el proceso de reconciliación, el Senado también necesitará una calificación de la CBO en la versión que proponen; votar sin un puntaje, como lo hizo la Cámara de Representantes, no es una opción para un proyecto de ley de conciliación, ya que el impacto en el presupuesto federal debe ser una cantidad conocida.

Senado está escribiendo su propio proyecto de ley. ¿Cuánto de la versión de la casa retendrán?

El mismo día que la AHCA pasó a la Cámara, los medios de comunicación comenzaron a informar que el Senado planeaba escribir su propio proyecto de ley en lugar de enmendar la versión de la Cámara. Poco después, los republicanos del Senado anunciaron un grupo de trabajo de 13 miembros que estaría elaborando el proyecto de ley del Senado, y aclararon que la legislación probablemente se redactaría en privado, en lugar de pasar por audiencias públicas y márgenes de comités.

Pero, ¿cuánto de la versión de la Cámara de Representantes retendrá el Senado? ¿Y aceptará la Cámara las diferencias que existen en última instancia entre los proyectos de ley de la Cámara de Representantes y el Senado?

En las semanas posteriores a la adición de la Enmienda MacArthur en la casa para ganarse a los republicanos ultraconservadores en esa cámara, hubo un intenso debate sobre el tema de proteger a las personas con condiciones preexistentes. Esto incluso se convirtió en un punto de conversación para Jimmy Kimmel , quien utilizó la historia de la cirugía cardíaca de su hijo recién nacido para ilustrar la importancia de cubrir las condiciones preexistentes sin excepción.

Debido a que el lenguaje de la Enmienda MacArthur puede no cumplir con la Regla Byrd, el debilitamiento de las protecciones para las personas con condiciones preexistentes podría no incluirse en la versión de legislación del Senado. La senadora Susan Collins (R, Maine) ha dicho públicamente que no apoyará la versión de la AHCA de la Cámara de Representantes, o cualquier otro proyecto de ley que resulte en 23 millones más de personas sin seguro, o aumentos de primas del 850 por ciento para las personas mayores de bajos ingresos (la CBO el informe sobre la versión de la AHCA de la Cámara de Representantes indica que para las personas de 64 años que ganan $ 26,500 / año, las primas posteriores al subsidio aumentarán de $ 1,700 / año bajo la ACA a $ 16,100 / año bajo la AHCA en los estados que mantienen las protecciones al consumidor de la ACA, y $ 13,600 en los estados que renuncian a la protección de los consumidores de ACA; de cualquier manera, es un aumento insostenible).

Pero hay un problema mayor en juego: uno que realmente no recibió tanta atención como se justificaba mientras la AHCA estaba en la Cámara. De acuerdo con el análisis revisado de la CBO, la AHCA reduciría el gasto federal de Medicaid en $ 834 mil millones durante la próxima década.

Los ahorros provienen de dos ángulos diferentes: Reducir la expansión de Medicaid de la ACA (ninguno de los 19 estados que no han expandido Medicaid podría optar por hacerlo, y los estados que han ampliado la cobertura no podrían inscribir a nuevos beneficiarios en el nivel de expansión) de fondos federales después de finales de 2019), y cambiar el financiamiento federal general de Medicaid del actual sistema de conciliación abierto a subvenciones globales o asignaciones per cápita. Cualquiera de las dos opciones terminaría con los estados que tienen menos fondos federales de Medicaid a largo plazo.

Es probable que el problema de Medicaid sea más un obstáculo en el Senado. Hay varios senadores republicanos, incluidos algunos de estados que han ampliado Medicaid, que han expresado su preocupación por los recortes de AHCA a los fondos federales de Medicaid y el impacto que tendría en sus electores que dependen de Medicaid, incluida la expansión de Medicaid y el Medicaid tradicional.

¿Qué sucede si el Senado aprueba su propia versión?

Debido a que los republicanos del Senado deben reunir a casi todos sus miembros, perdiendo no más de dos, para aprobar su versión de la AHCA, el paso no es una certeza. Pero, ¿qué sucede después si el proyecto de ley que el Senado está elaborando para los ganaderos al menos 51 votos (incluido un posible voto de desempate por el Vicepresidente)?

Debido a que el Senado está redactando su propia legislación, y debido a la preocupación de que la Enmienda MacArthur podría no cumplir con la Regla Byrd, y debido a que varios Senadores Republicanos han expresado su preocupación por el impacto del proyecto de la Cámara en Medicaid, es prácticamente una certeza que la Cámara y el Senado Las facturas tendrán diferencias considerables.

Si eso sucede, se formará un comité de conferencia , compuesto por miembros de la Cámara de Representantes y del Senado. Su trabajo será reconciliar las diferencias entre los dos proyectos de ley y crear un informe de la conferencia . A partir de ahí, tanto la Cámara de Representantes como el Senado deben aprobar el informe de la conferencia, que puede ser debatido por los legisladores pero no enmendado .

Si tanto la Cámara de Representantes como el Senado aprueban el informe de la conferencia, se envía al presidente para que lo firme. Es probable que el presidente Trump firme cualquier proyecto de ley que se le presente y que revoque o modifique al menos algunas partes de la ACA. Sin embargo, es incierto si ambas cámaras del Congreso podrán acordar una medida para enviar al presidente.

Es posible que el deseo primordial de los legisladores de derogar al menos parte de la ACA, una promesa de campaña para muchos de ellos, haga que voten por un proyecto de ley que no apoyan completamente.

Por otro lado, el House Freedom Caucus retuvo su apoyo a la AHCA en marzo y no aceptó votar por el proyecto de ley hasta que se agregó la Enmienda MacArthur, lo que permite a los estados relajar las reglas relacionadas con los beneficios de salud esenciales y la cobertura de pre -condiciones existentes. ¿Estaría dispuesto el Grupo de Libertad a aceptar un posible informe de la conferencia que elimine esa flexibilidad? Tal vez, pero no podemos decir con certeza.