¿Puede la estrategia de la ONU para poner fin al trabajo epidémico del VIH?

Los formuladores de políticas piden el fin de la epidemia para 2030

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) anunció nuevos y audaces objetivos destinados a poner fin a la epidemia mundial de sida en 2014. La iniciativa, conocida como la estrategia 90-90-90, describe los medios para lograr tres objetivos preliminares. Objetivos para el año 2020: 

  1. Identificar el 90 por ciento de las personas que viven con el VIH a través de pruebas ampliadas.
  2. Colocar el 90 por ciento de los individuos identificados positivamente en la terapia antirretroviral .
  3. Para garantizar que el 90 por ciento de los que están en terapia puedan alcanzar cargas virales indetectables, lo que indica el éxito del tratamiento.

Se sabe que al lograr este nivel de supresión viral, las personas con VIH tienen muchas menos probabilidades de transmitir el virus a otras personas. Al hacerlo a escala mundial, los funcionarios de ONUSIDA creen firmemente que la epidemia puede ser terminada de manera efectiva desde 2030.

¿Pero es realmente tan fácil como todo eso?

Incluso los partidarios más fervientes de la estrategia reconocen que tales objetivos nunca se han alcanzado en la historia de la salud pública. Sin embargo, al mismo tiempo, la mayoría también estará de acuerdo en que, sin la expansión agresiva de los programas nacionales de VIH existentes, la oportunidad de evitar la crisis mundial podría perderse.

Fue esta última realidad la que finalmente llevó al respaldo de la estrategia 90-90-90 en una reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre el cese del SIDA, celebrada en la ciudad de Nueva York en junio de 2016.

Donde estamos hoy

Según un informe de ONUSIDA de 2016, si bien se han logrado avances impresionantes en los años previos a la aprobación de 2016, el progreso no ha sido de ninguna manera uniforme. 

En el lado positivo, se estima que 17 millones de personas han recibido tratamiento contra el VIH en 2015, casi el doble que en 2011. En total, casi el 57 por ciento de las personas que viven con VIH conocen su estado, una tendencia que nos sitúa bien. En camino a alcanzar el objetivo de pruebas del 90 por ciento para 2020.

En el lado negativo, menos de la mitad de los diagnosticados con VIH (46 por ciento) están recibiendo tratamiento actualmente, mientras que solo el 38 por ciento son capaces de alcanzar cargas virales indetectables (debido principalmente a brechas de tratamiento y atención inconsistente). Debido a la falta de fondos y la falta de compromiso de los donantes para impedir la expansión de los programas globales, la capacidad de mejorar estas cifras podría verse considerablemente debilitada.

Incluso en los EE. UU., Las cifras nacionales están muy por debajo de los puntos de referencia establecidos por la ONU , y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan que, de los 1.2 millones de estadounidenses que viven con el VIH, el 86 por ciento han sido diagnosticados, el 36 por ciento está en tratamiento. y solo el 30 por ciento son suprimidos viralmente.

(Esas cifras fueron cuestionadas en 2016 por el Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York, que afirmaba que de los 819,200 estadounidenses que viven con el VIH, el 86 por ciento había sido diagnosticado, el 68 por ciento estaba recibiendo tratamiento y el 55 por ciento había sido suprimido viralmente).

Desde una perspectiva global, el informe de ONUSIDA destacó los puntos brillantes y las áreas de preocupación para alcanzar los objetivos 90-90-90:

  • En general, a Europa Central, Europa Occidental y América del Norte les está yendo mejor, con el 86 por ciento de la población con VIH identificada positivamente, el 56 por ciento en tratamiento y el 47 por ciento logrando una carga viral indetectable.
  • En el África subsahariana, una región que representa el 67 por ciento de todas las infecciones globales, el progreso ha sido impresionante en muchos de los países más afectados, con Botswana, Rwanda, Malawi, Swazilandia, Kenia y Lesotho en su camino hacia el logro de la objetivos de vía rápida.
  • Del mismo modo, Asia, Tailandia y Camboya están muy por delante de sus objetivos para 2020, mientras que China ya ha informado de una impresionante tasa de supresión viral del 91 por ciento entre la población tratada.
  • En cuanto a la administración del tratamiento, se informa que América Latina y el Caribe tienen la cobertura más alta en general (55 por ciento), con Brasil que informa que más del 80 por ciento de su población con VIH ha sido identificada y más del 85 por ciento son eliminados por virus.
  • Por el contrario, en otras partes de Latinoamérica, así como en Europa del Este, África Occidental, África del Este y África Central, las tasas más altas de pruebas de VIH no han resultado en tasas más altas de tratamiento o supresión viral. El acceso a la atención y las fallas en la cadena de suministro continúan obstaculizando el progreso dentro de estas regiones.

El Costo de Alcanzar los 90-90-90 Blancos.

Según los funcionarios de ONUSIDA, para alcanzar los objetivos 90-90-90, la financiación internacional tendrá que aumentar a un estimado de $ 19,3 mil millones para 2017. Después de este pico proyectado, los costos anuales se reducirán a alrededor de $ 18 mil millones para 2020, debido principalmente a Reversiones proyectadas en las tasas de infección.

Si se alcanzan los objetivos del programa, los beneficios podrían ser enormes, como lo demuestra un estudio de 2016 del Centro de Investigación de la Universidad de Harvard para el SIDA. Según el estudio, la implementación de la estrategia en Sudáfrica , el país con la mayor carga de VIH del mundo, podría evitar hasta 73,000 infecciones y 1.2 millones de muertes en cinco años, y 2 millones de infecciones y 2.5 millones de muertes en 10 años.

Si bien el costo de la implementación se fijó en la asombrosa suma de $ 15.9 mil millones solo en Sudáfrica, se consideró que la rentabilidad del plan (en términos de menos hospitalizaciones, muertes y huérfanos maternos) justificaba el alto costo.

Si bien los objetivos de financiamiento como estos pueden parecer razonables, dados los beneficios a largo plazo para los sistemas nacionales de salud, la verdad es que las contribuciones globales han seguido disminuyendo año tras año. Solo desde 2014 hasta 2015, las donaciones internacionales cayeron en más de mil millones de dólares, de $ 8,62 mil millones a $ 7,53 billones.

Incluso los EE. UU., Que sigue siendo el mayor contribuyente a la iniciativa mundial contra el VIH, las contribuciones del gobierno de Obama se han estancado desde 2011. La mayoría de los expertos sugieren que la tendencia continuará, y muchos en el Congreso piden la “reutilización” de fondos en lugar de un aumento en el gasto global del SIDA.

Lamentablemente, para alcanzar los objetivos 90-90-90, la contribución de los EE. UU. Tendría que aumentar en al menos $ 2 mil millones en el transcurso del ciclo de financiamiento actual.

En su estado actual, los EE. UU. Acordaron igualar un dólar por cada dos aportados por otros países, pero solo hasta un techo duro de $ 4,3 mil millones (o un tercio de la meta de $ 13 mil millones del Fondo Mundial ). En realidad, esto se traduce en una reducción en el techo de los $ 5 mil millones anteriores, con solo un incremento marginal del 7 por ciento de la contribución de los $ 4 mil millones de los EE.

En contraste, muchos países con problemas económicos mucho más profundos han aumentado sus compromisos, con la Comisión Europea, Canadá e Italia, cada uno aumentando su promesa en un 20 por ciento, mientras que Alemania ha aumentado el suyo en un 33 por ciento. Incluso Kenia, cuyo PIB per cápita es 1/50 del de los Estados Unidos, ha comprometido $ 5 millones para programas de VIH fuera de sus fronteras nacionales.

Pero incluso más allá de la cuestión de los dólares y los centavos, el impacto de la estrategia 90-90-90 supondrá una presión adicional para muchos sistemas nacionales de salud que no cuentan con los medios para absorber los fondos ni con la infraestructura o los mecanismos de la cadena de suministro para brindar atención de manera efectiva. Los desabastecimientos de medicamentos ya son frecuentes en muchas partes de África, mientras que el hecho de no retener a los pacientes en atención está revirtiendo los avances logrados al colocar a las personas en terapia en primer lugar.

Sin los fondos adicionales para abordar estas y otras barreras estructurales, los funcionarios de ONUSIDA advierten que el costo del fracaso podría ser alto, lo que provocaría un estimado de 17.6 millones de nuevas infecciones para 2020 y 10.8 millones de muertes.

¿Podemos tratar nuestra salida de la epidemia?

Si bien se han logrado avances notables en la reducción de la epidemia mundial de VIH, los investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres sugieren que las metas 90-90-90 tienen pocas posibilidades de terminar con la crisis para 2030. La estrategia, afirman, se basa en la evidencia de que el tratamiento ampliado puede revertir las tasas de infección al reducir la llamada “carga viral de la comunidad”, una estrategia conocida popularmente como Tratamiento como Prevención (o TasP ).

Según la investigación, siguen existiendo serios vacíos en la estrategia. Desde un punto de vista histórico, la mayor disminución de las infecciones por el VIH ocurrió entre 1997 y 2005, cuyos años estuvieron marcados por tres eventos principales:

  1. La introducción de terapias de combinación altamente potentes, conocidas en ese momento como TARGA (o terapia antirretroviral altamente activa) .
  2. El advenimiento de los antirretrovirales genéricos, que hicieron que los medicamentos fueran asequibles para los países en desarrollo.
  3. La introducción de medicamentos contra el VIH más efectivos, como tenofovir , así como terapias de combinación de pastillas simples más simples.

Sin embargo, desde entonces, solo ha habido reducciones modestas en la tasa de infección global. De hecho, de los 195 países incluidos en el estudio, 102 experimentaron aumentos anuales de 2005 a 2015. Entre ellos, Sudáfrica reportó aumentos de más de 100,000 nuevas infecciones de 2014 a 2015, sumándose a los 1.8 millones de infecciones en África y los 2.6 millones Reportado globalmente cada año.

Mientras tanto, la prevalencia del VIH (es decir, la proporción de una población que vive la enfermedad) se ha incrementado en un promedio del 0,8 por ciento interanual desde 2000, hasta un estimado de 38.8 millones para 2015.

Y mientras que las tasas de mortalidad han disminuido de 1.8 millones de muertes en 2005 a 1.2 en 2015, las enfermedades asociadas con el VIH han aumentado dramáticamente en muchos países. La tuberculosis (TB) es un buen ejemplo, ya que representa casi el 20 por ciento de las muertes entre las personas que viven con el VIH (principalmente en los países en desarrollo). Sin embargo, a pesar del hecho de que las tasas de coinfección con VIH son altas en las personas con TB, el VIH se omite con frecuencia como causa de muerte (o incluso como causa de muerte) en las estadísticas nacionales. 

Los investigadores señalaron además que el aumento de las tasas de infección junto con una vida más larga  (resultado de la cobertura ampliada del tratamiento) requerirá que los gobiernos manejen una población cada vez mayor de personas infectadas por el VIH. Y sin los medios para mantener la supresión viral dentro de esa población, y no solo por unos pocos años, sino por toda una vida, es casi probable que las tasas de infecciones se recuperen, posiblemente de manera espectacular.

Si bien hay evidencia convincente de que TasP puede revertir las tasas de VIH en poblaciones de alta prevalencia, los investigadores argumentan que no podemos confiar solo en el tratamiento para poner fin a la epidemia. En cambio, aconsejan cambios dramáticos en la forma en que los programas son financiados y entregados. Estos incluyen un aumento en la financiación nacional, lo que permite el flujo libre de medicamentos genéricos contra el VIH incluso más baratos, y la inversión en la mejora de los sistemas nacionales de prestación de servicios de salud.

También exigiría intervenciones preventivas más efectivas, incluida una inversión en la estrategia de reducción de daños para usuarios de drogas inyectables, el uso estratégico de la profilaxis de pre exposición al VIH (PREP) en poblaciones apropiadas y un refuerzo de los programas de condones en un momento en que el uso entre los joven está en decadencia

Sin estos cambios fundamentales, argumentan los investigadores, la estrategia 90-90-90 probablemente tendrá más impacto en las tasas de mortalidad y menos en el logro de una reversión duradera de las infecciones por VIH.