Selección de la mejor terapia para el cáncer de próstata recién diagnosticado

¿Vigilancia activa, cirugía o radiación? Lo que dicen los estudios

Debido a la ausencia de estudios comparativos bien diseñados, la selección del tratamiento para el cáncer de próstata ha sido muy controvertida. Sin embargo, en octubre de 2016, dos artículos históricos publicados en el New England Journal of Medicine informaron resultados a  10 años de 1,643 voluntarios audaces que se permitieron ser asignados al azar (similar a “pajitas”) para el tratamiento con cirugía, radiación o actividad activa. vigilancia.

El primer estudio comparó los resultados de supervivencia a 10 años, mientras que el segundo estudio complementario utilizó cuestionarios para comparar el resultado de la calidad de vida. Primero, discutiremos la cuestión de la supervivencia. Luego discutiremos las implicaciones de calidad de vida.

La importancia del diseño del estudio

Encontrar voluntarios para participar en una terapia asignada al azar, en lugar de elegir el tratamiento por sí mismo, es difícil de lograr. No es de extrañar que este sea el único estudio publicado de este tipo. Sin embargo, la asignación al azar es esencial para asegurar que los pacientes en cada uno de los tres grupos estén igualmente sanos y tengan un tipo equivalente de cáncer de próstata. Sin una garantía de paridad entre los grupos, los resultados del estudio no serían confiables. 

Comparándote con el estudio

El principal valor de un estudio aleatorio es que los pacientes con cáncer recién diagnosticados pueden obtener información precisa sobre cómo se comparan los tres enfoques de tratamiento más comunes. Sin embargo, para hacer comparaciones precisas, el perfil de un paciente debe ser similar al de los pacientes que participaron en el estudio. Entonces, revisemos el perfil de los participantes del estudio. Sus edades oscilaron entre los 50 y los 69 años, con una edad promedio de 62 años. El PSA promedio fue de 4.6. En una cuarta parte de los hombres, el médico podía sentir un nódulo en la próstata con su dedo. Nueve de cada diez hombres tenían niveles de PSA inferiores a diez (aunque hubo unos pocos pacientes con niveles de PSA entre 10 y 20). Tres cuartas partes de los hombres tenían Gleason 3 + 3 = 6. Una quinta parte tenía Gleason 7 y uno de cada cincuenta hombres tenía puntuaciones de Gleason de 8 a 10.

Monitoreo Con Vigilancia Activa

El monitoreo de todo lo que se denomina “cáncer” no es bueno para los pacientes y los médicos por igual. Es una idea bastante nueva y la metodología sigue evolucionando. El método de monitoreo en este estudio se basó casi exclusivamente en PSA . No se recomendó el uso de biopsias de seguimiento o de imágenes con resonancia magnética multiparamétrica, lo que es inusual para los estándares actuales. Durante los 10 años del estudio, casi la mitad de los hombres en el grupo de vigilancia se sometieron a cirugía o radiación, lo cual no es inusual. La filosofía básica detrás de la vigilancia activa es observar a los hombres de cerca, y si el cáncer crece, aplique un tratamiento curativo antes de que se extienda el cáncer.

El impacto del tratamiento en la supervivencia

El diseño principal del estudio fue responder una pregunta: la supervivencia. Cuando los hombres escuchan por primera vez que tienen cáncer, la mayoría se consumen con pensamientos acerca de cómo evitar la mortalidad temprana. Si la prioridad es la supervivencia , este estudio informa claramente que el  enfoque de tratamiento no hace ninguna diferencia . En los tres grupos, el resultado fue el mismo. Solo el 1 por ciento de los hombres (un total de 17 hombres) murieron de cáncer de próstata en los primeros 10 años. Esta cifra es aún menor si consideramos cuál hubiera sido el resultado si los hombres con Gleason 7 y / o un nódulo palpable se excluyeran del estudio. En los primeros 10 años, solo hubo seis muertes en hombres con Gleason 6y un examen rectal normal (los seis hombres se distribuyeron por igual en los tres grupos). El impacto del tratamiento en la mortalidad, al menos durante los primeros 10 años, parece irrelevante. 

¿Qué pasa con las metástasis?

Pero ¿qué pasa después de 10 años? Esta no es una pregunta de prioridad súper alta en hombres que están presionando 70; los hombres de 80 años tienen más probabilidades de morir por causas no relacionadas. Pero ciertamente es una pregunta relevante para los hombres que están en sus 50 años. El estudio informa un riesgo ligeramente mayor de desarrollar metástasis en el grupo de hombres que estaban bajo vigilancia en comparación con la cirugía inmediata o la radiación. Específicamente, solo 29 hombres, 13 que se sometieron a cirugía y 16 que recibieron radiación, vivían con metástasis después de 10 años; Mientras que 33 hombres en vigilancia tenían metástasis . Esto calcula un riesgo 3 por ciento mayor de metástasis con vigilancia en comparación con la cirugía inmediata o la radiación. No es una gran diferencia, pero ciertamente importante si eres uno de los hombres desafortunados en el 3%.

El impacto de las metástasis en la supervivencia

Dado que al menos el 50 por ciento de los hombres que desarrollan metástasis morirán a causa del cáncer de próstata, según este estudio, parece que los hombres que reciben tratamiento activo tienen una tasa de mortalidad ligeramente más alta (quizás de 1 a 2 por ciento más alta) Ocurre de 10 a 20 años después del diagnóstico, en comparación con los hombres que se someten a cirugía inmediata o radiación. Sin embargo, este hecho debe tomarse con un gran grano de sal, considerando que las técnicas de vigilancia utilizadas eran inadecuadas según los estándares modernos. Como se señaló anteriormente, los hombres solo fueron vistos con PSA. No tenían escaneo regular con resonancia magnética multiparamétrica, ni se realizaron biopsias aleatorias de detección de forma programada. Estos pacientes se dejaron bastante para valerse por sí mismos. Teniendo en cuenta este sorprendente nivel de abandono, una tasa de metástasis aumentada de solo el 3% parece bastante baja.

La tecnología de vigilancia ha mejorado dramáticamente

Hay otra razón convincente para creer que la mayor tasa de metástasis reportada en este estudio  sobreestima  el peligro de realizar una vigilancia activa. El perfil de los hombres que fueron admitidos en este estudio no es  típico  del tipo de hombres que normalmente se recomiendan para la vigilancia activa. Más de una cuarta parte de los hombres en este estudio tuvieron una puntuación de Gleason de 7 o superior, un nódulo palpable detectado en el examen digital del recto de su próstata, o ambos. Este es un tipo de perfil de cáncer mucho más agresivo que el que generalmente se recomienda para el monitoreo.

¿Mejoras tecnológicas con la cirugía o la radiación?

Antes de dejar nuestra discusión sobre la supervivencia y pasar a la discusión sobre la calidad de vida, tengo otra observación que ofrecer. Criticé la metodología del estudio al basarme en el monitoreo de APE solo como inadecuado. Pero ¿qué pasa con las técnicas para la cirugía o la radiación? ¿Esperamos una tasa de curación más alta con la tecnología 2016 en comparación con lo que recibieron los hombres en este estudio? La respuesta corta es no. Aunque los estudios de cirugía robótica reportan una curación más rápida, las tasas de curación y las tasas de recuperación sexual y urinaria no han mejorado. Con respecto a la radiación de haz externo, las tasas de curado y los efectos secundarios con la IMRT moderna están en el mismo rango.

La calidad de vida importa si la supervivencia es la misma

La búsqueda de vigilancia activa solo tiene sentido cuando se interpreta a través de una perspectiva de calidad de vida. La única razón para renunciar al tratamiento curativo es la preocupación bien fundada de que la función urinaria y sexual normal se verá seriamente afectada. Si el tratamiento no tuviera efectos secundarios, todos podrían tener tratamiento; los hombres podrían seguir adelante con sus vidas y olvidarse de la supervisión más allá de un control periódico de PSA. Sin embargo, abordemos los problemas más comunes relacionados con el tratamiento, el riesgo de impotencia e incontinencia.

Cuestionarios antes y después del tratamiento.

En el estudio complementario que evaluó la calidad de vida, a todos los participantes se les preguntó sobre su función sexual y el control urinario antes del tratamiento, 6 y 12 meses después del tratamiento, y luego cada año. En esta comparación, la cirugía fue fácilmente identificada como la peor opción desde el punto de vista de la calidad de vida. Antes del tratamiento, solo el 1% de los hombres tenían incontinencia urinaria y necesitaban almohadillas absorbentes. Pero eso aumentó a 46 por ciento 6 meses después de la cirugía y mejoró lentamente a 17 por ciento 6 años después. Por otro lado, seis años después de la radiación, solo el 4 por ciento de los hombres necesitaban una almohadilla. El ocho por ciento de los hombres en vigilancia requirieron una almohadilla (recuerde que cerca del 50 por ciento de los hombres en vigilancia activa se sometieron a una cirugía o radiación retardada).

El impacto del tratamiento en la función sexual

Creo que la forma más concisa de comunicar los resultados del estudio sobre la función / impacto sexual es proporcionarle una cita directa del estudio:

“Al inicio del estudio, el 67 por ciento de los hombres reportó erecciones lo suficientemente firmes para el coito, pero a los 6 meses disminuyó al 52 por ciento en el grupo de monitoreo activo, al 22 por ciento en el grupo de radiación y al 12 por ciento en el grupo de cirugía. La función eréctil siguió siendo peor en el grupo de cirugía en todos los momentos, y aunque hubo cierta recuperación al 21 por ciento a los 3 años, esta tasa disminuyó nuevamente al 17 por ciento a los 6 años. La tasa a los 6 años para el grupo de radiación fue del 27 por ciento. La tasa en el grupo de monitoreo activo fue del 41 por ciento a los 3 años y del 30 por ciento al año 6 “. 

Si bien con el tiempo habrá una disminución inevitable de la función sexual en estos hombres relativamente ancianos, los resultados aún muestran que la cirugía tiene un impacto negativo mucho mayor que la radioterapia o la vigilancia activa. Como se señaló en el estudio, un tercio de los hombres en este grupo de edad ya son impotentes antes del tratamiento. Debido a que los hombres anteriormente impotentes no pueden hacerse más impotentes con la radiación, y otros efectos secundarios graves fueron poco frecuentes, parece haber poca motivación para evitar la radiación en el subgrupo de hombres que tienen impotencia preexistente.

Conclusiones de estos dos estudios de referencia

Primero, las tasas de supervivencia con vigilancia activa son iguales a la cirugía inmediata o la radiación a 10 años. Para garantizar las tasas de seguridad y supervivencia más allá de los 10 años, los hombres que contemplan la vigilancia activa deben descartar la presencia de cualquier enfermedad de grado Gleason de 7 o más con una resonancia magnética multiparamétrica al inicio del estudio seguida de exploraciones anuales. En segundo lugar, las tasas de supervivencia con radiación son equivalentes a la cirugía pero con muchos menos efectos secundarios urinarios y sexuales. Aparte de sus efectos secundarios sexuales, la radiación es muy bien tolerada. Si el tratamiento se considera necesario, la radiación es una forma mucho mejor de tratar el cáncer de próstata que con la cirugía.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.