¿Las compañías de seguros de salud están obteniendo beneficios irrazonables?

Una de las críticas comunes a las compañías privadas de seguros de salud es que se están beneficiando a costa de las personas enfermas. Pero echemos un vistazo más de cerca a los datos y veamos a dónde nos llevan. ¿Las compañías privadas de seguros de salud realmente obtienen ganancias irrazonables?

¿Qué tan común es el seguro de salud privado?

Antes de abordar la pregunta sobre los beneficios, es importante observar qué tan común es tener un seguro de salud privado en los Estados Unidos. En otras palabras, cuántas personas podrían verse afectadas por esta pregunta.

De acuerdo con los datos de la Fundación Kaiser Family , aproximadamente un tercio de los estadounidenses tenían seguro médico público en 2016 (principalmente Medicare y Medicaid). Otro 9 por ciento no tenía seguro, pero el resto tenía seguro de salud privado que compraron por su cuenta en el mercado individual (7 por ciento) o cobertura provista por un empleador (49 por ciento). Casi la mitad de los estadounidenses tienen cobertura provista por un empleador, aunque el 60 por ciento de ellos tiene una cobertura parcial o totalmente autofinanciada por el empleador(Eso significa que el empleador tiene su propio fondo para cubrir los costos médicos, en lugar de comprar la cobertura de una compañía de seguros de salud; en la mayoría de los casos, el empleador contrata a una compañía de seguros comercial para administrar los beneficios, por lo que los afiliados pueden tener tarjetas de identificación del plan que digamos Humana o Anthem, por ejemplo, pero es el dinero del empleador el que se utiliza para pagar las reclamaciones, en lugar del dinero de la compañía de seguros).

Pero muchos beneficiarios de Medicare y Medicaid también tienen cobertura que se brinda a través de una compañía de seguros de salud privada, a pesar del hecho de que están inscritos en planes de atención médica financiados con fondos públicos. El 33 por ciento de los beneficiarios de Medicare están inscritos en planes Medicare Advantage administrados por compañías privadas de seguros de salud, y 39 estados tienen contratos de atención administrada de Medicaid con compañías privadas para cubrir algunos o todos sus afiliados de Medicaid. Incluso entre los beneficiarios de Original Medicare , un cuarto tiene planes Medigap comprados a compañías privadas de seguros de salud y este número está aumentando (aumentó un 6 por ciento de 2013 a 2015 solo).

Cuando reunimos todo eso, queda claro que un número significativo de estadounidenses tiene cobertura médica que es proporcionada o administrada por una compañía de seguros de salud privada. Y las compañías privadas de seguros de salud tienden a tener una mala reputación cuando se trata de costos de atención médica.

¿Son irrazonables las ganancias del asegurador?

Numerosos artículos han sido escritos por personas que intentan encontrar cobertura durante los períodos de inscripción abierta. Algunos de estos parecen combinar los ingresos con las ganancias, lo que se suma a la confusión. Por supuesto, las principales compañías de seguros de salud tienen ingresos importantes, dado que están cobrando primas de tantos asegurados.

Pero independientemente de la cantidad de ingresos que los proveedores cobran en primas, están obligados a gastar la mayor parte en reclamaciones médicas y mejoras en la calidad de la atención médica. Y aunque una crítica común es que las compañías de seguros de salud pagan demasiado a sus presidentes ejecutivos, eso refleja más el hecho de que el crecimiento de los salarios de los presidentes ejecutivos en general ha superado con creces el crecimiento salarial general en las últimas décadas. No hay compañías de seguros de salud representadas entre las 40 firmas con los CEOs mejor pagados , aunque hay varias compañías farmacéuticas.

Entonces, mientras que un salario de siete u ocho cifras del CEO parece absurdo para el trabajador promedio, ciertamente está en línea con la norma corporativa. Y los CEO de las compañías de seguros de salud no se encuentran entre los CEO mejor pagados de las grandes compañías. El hecho es que los salarios son parte de los costos administrativos que las compañías de seguros de salud deben limitar conforme a las reglas del índice de pérdida médica (MLR) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio . Y también lo son las ganancias.

Bajo las reglas de MLR, las aseguradoras que venden cobertura de seguro de salud individual y de grupos pequeños deben gastar al menos el 80 por ciento de las primas en reclamaciones médicas y mejoras de calidad para los miembros. No se puede gastar más del 20 por ciento de los ingresos por primas en los costos administrativos totales, incluidas las ganancias y salarios. Y para las aseguradoras que venden cobertura para grupos grandes, el umbral mínimo de MLR es del 85 por ciento. Las aseguradoras que no cumplan con estas pautas (es decir, gastan más del porcentaje permitido en costos administrativos, por cualquier motivo) deben enviar reembolsos a sus miembros. En los primeros seis años de implementación de la regla MLR, las aseguradoras reembolsaron $ 3.24 mil millones a los consumidores .

¿Cuánto se benefician las aseguradoras de salud?

Si nos fijamos en los márgenes de beneficio promedio por industria, las compañías de seguros de salud están en los dígitos únicos. Por perspectiva, las industrias legales, de bienes raíces y de teneduría de libros tienen márgenes de ganancia promedio superiores al 17 por ciento . En lo que respecta a la atención de la salud, ciertamente hay algunos sectores muy rentables, incluidos los laboratorios médicos y de diagnóstico y la industria farmacéutica .

Pero el seguro de salud no tiene el tipo de rentabilidad que pueden generar los segmentos de la industria, en parte porque el seguro de salud está mucho más regulado. Como se describió anteriormente, la ACA limita efectivamente las ganancias que los aseguradores pueden generar, al limitar los costos administrativos totales (incluida la ganancia) como un porcentaje de los ingresos. Pero no hay requisitos similares para hospitales, fabricantes de dispositivos o fabricantes de medicamentos.

Sin embargo, las ganancias en la industria de seguros de salud han estado creciendo en los últimos años , impulsadas en gran parte por el crecimiento en los mercados de atención administrada de Medicare Advantage y Medicaid. Las reglas del índice de pérdidas médicas de la ACA no se aplican a los planes privados que participan en los mercados de Medicare y Medicaid, aunque esos planes tienen que ganar contratos con los gobiernos (gobiernos estatales para contratos de atención administrada de Medicaid y el gobierno federal para Medicare Planes de ventaja). Así que tienen que proporcionar un valor neto al gobierno para ganar esos contratos.

Conclusión sobre las ganancias para las compañías de seguros privadas: ¿Razonable o irrazonable?

Los costos de salud son el factor determinante de las primas de seguro de salud. Es cierto que las compañías privadas de seguros de salud pagan a sus CEOs salarios competitivos y deben seguir siendo rentables para mantenerse en el negocio. Pero sus ganancias son modestas en comparación con muchas otras industrias.

Ciertamente, existe un argumento válido a favor de eliminar la motivación de lucro de la atención médica, que está impulsando el aumento en el apoyo al pagador único en los Estados Unidos. No debe ser con fines de lucro. Por otro lado, los partidarios de un sistema de salud basado en el beneficio creen que el beneficio es esencial para fomentar la innovación y las mejoras de calidad.

Actualmente, las aseguradoras de salud son el único segmento de la industria del cuidado de la salud en el que los beneficios se reducen directamente. En el resto de la industria (es decir, hospitales, fabricantes de dispositivos, productos farmacéuticos, etc.), se adopta un enfoque más de libre mercado. Ciertamente, se debe presentar un argumento para eliminar o reducir aún más las ganancias generadas en la industria de seguros de salud, pero existe un argumento similar para reducir o eliminar las ganancias en la atención médica en general.

Si tiene más preguntas después de leer sobre las ganancias, conozca los mejores recursos para encontrar información sobre seguros de salud y pólizas de salud.