¿Subirán mis primas de seguro de salud si tengo un reclamo?

Una pregunta común, con una respuesta fácil.

La mayoría de las personas están bastante acostumbradas a la idea de que un reclamo importante en su póliza de seguro de automóvil o en su póliza de propietario de vivienda podría generar un aumento en la prima (tenga en cuenta que esto no siempre es así ). Así que es un error común pensar que lo mismo es cierto para el seguro de salud.

Pero ese no es el caso, y no fue así incluso antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformara el mercado de seguros de salud.

Sin fluctuaciones de primas basadas en reclamaciones individuales

Incluso antes de 2014, cuando el seguro de salud en el mercado individual se suscribía médicamente en casi todos los estados, no existía ninguna disposición para ajustar la prima de un asegurado en particular según un reclamo. Una vez que la persona estaba asegurada, no había margen para ajustar la tasa de esa persona independientemente del resto del grupo de riesgo.

Los viejos tiempos – suscripción médica

Antes de 2014, había flexibilidad en todos los estados, excepto en los cinco,para que las aseguradoras de salud establecieran tasas iniciales basadas en el historial médico del solicitante. Por lo tanto, a un solicitante con condiciones preexistentes se le podría haber ofrecido un plan, pero con una prima que era más alta que las tarifas estándar.

Esta fue una alternativa a las exclusiones de condiciones preexistentes (en donde la condición preexistente simplemente no estaría cubierta en absoluto), y los aumentos de la tasa inicial generalmente oscilaron entre el 10% y el 100%, dependiendo de la gravedad de la condición (y aproximadamente El 13% de los solicitantes no pudieron obtener un plan en absoluto en el mercado privado individual antes de 2014).

Pero una vez que estuvo asegurado, las reclamaciones futuras no darían lugar a un aumento de la tarifa exclusivo de su plan. Si su plan incluyera un aumento inicial de la tasa, eso se quedaría con usted (por lo tanto, si su prima se ajustara al alza en un 25% durante el proceso de suscripción, continuaría siendo un 25% más alta que la tasa estándar en los próximos años). Pero si más tarde tuvo un reclamo, incluso uno muy grande, su cambio de tarifa para el año siguiente sería el mismo que el cambio de tarifa para todos los demás con el mismo plan en su área geográfica. 

Los aumentos de tarifas siempre han sido impulsados ​​por reclamos, pero los reclamos totales se distribuyen entre todos los asegurados en un grupo determinado, que generalmente incluye a otras personas con el mismo plan en la misma área. Entonces, si muchas personas en el grupo de riesgo tenían reclamos significativos, las tasas de todos podrían aumentar considerablemente en el próximo año. Pero aumentarían en el mismo porcentaje para todos en ese grupo de riesgos en particular, independientemente de si tenían una reclamación grande, una reclamación pequeña o ninguna reclamación en absoluto.

Las reformas de calificación de la ACA

Bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, para los planes de salud comprados en los mercados de grupos pequeños e individuales, ya no hay flexibilidad para que las aseguradoras ajusten las tarifas según el historial médico o el género de un solicitante. Las tasas en esos mercados solo pueden variar según la edad, el área geográfica (es decir, su código postal) y el consumo de tabaco (algunos estados han dado un paso más allá y han prohibido los recargos de tabaco en los planes de seguro médico ).

Así que hoy, un solicitante que está en medio de un tratamiento para el cáncer pagará el mismo precio que otro solicitante que esté perfectamente sano, siempre que elijan el mismo plan, vivan en la misma área, tengan la misma edad y tengan el mismo tabaco. estado. 

Y a medida que pase el tiempo, seguirán teniendo tasas iguales entre sí, independientemente de si cualquiera de ellas presenta reclamaciones a la compañía de seguros de salud. Sus tarifas casi seguramente aumentarán con el tiempo , pero eso no debe confundirse con los aumentos de tarifas individualizados provocados por una reclamación.

A medida que los afiliados envejecen, sus tarifas aumentan. La edad es uno de los factores que las compañías de seguros de salud aún pueden usar para establecer tarifas, pero las compañías de seguros de salud individuales y de grupos pequeños no pueden cobrar a las personas mayores más de tres veces más que a las personas más jóvenes.

Y las tarifas generales para todas las personas que participan en el plan generalmente aumentarán de un año al siguiente , según el total de reclamaciones presentadas por todos en el plan. Pero aumentarán en el mismo porcentaje para las personas que presentaron reclamaciones importantes, las personas que presentaron reclamaciones pequeñas y las que no presentaron reclamaciones en absoluto.

Mientras su plan no se suspenda, podrá continuar renovándolo de un año al otro (tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes de seguro de salud a corto plazo ), y sus tasas de renovación no se verán afectadas por sus reclamaciones durante el año anterior, en cambio, su tarifa cambiará en el mismo porcentaje que todos los demás en el grupo geográfico de su plan.

Y desde la perspectiva opuesta, los aumentos de primas ocurren de un año a otro, incluso si no presenta ninguna reclamación. Nuevamente, sus aumentos de tarifas están determinados por las reclamaciones totales para el conjunto de riesgos completo; a pesar de que no haya tenido ningún reclamo, otras personas lo hicieron. Y si bien eso puede parecer frustrante en los años en que no tiene reclamaciones, apreciará el hecho de que los aumentos de tasas no son individualizados (basados ​​en reclamaciones) en los años en que sí tiene una reclamación importante.

Las primas de grupo grande dependen del historial de reclamaciones del grupo

Las restricciones a la variación de primas en el mercado individual y de grupos pequeños no se aplican al mercado de seguros de salud de grupos grandes (en la mayoría de los estados, eso significa 50 o más empleados, aunque hay cuatro estados donde los grupos grandes tienen 100 o más empleados). La mayoría de los planes de seguro de salud muy grandes son autoasegurados. Pero cuando los grandes empleadores adquieren cobertura de una compañía de seguros, la aseguradora puede basar las primas en el historial general de reclamos del empleador.

Para aclarar, las tarifas no varían de un empleado a otro según los reclamos médicos. Pero a diferencia de los mercados individuales y de grupos pequeños (donde los costos de reclamaciones deben distribuirse en todo el conjunto de riesgos, que incluye todos los otros planes individuales o de grupos pequeños de la aseguradora), el historial de reclamaciones de un solo empleado puede tomarse en cuenta al establecer Las primas de ese empleador en el mercado de grandes grupos. Una vez más, sin embargo, no hay ninguna disposición para seleccionar a un empleado con reclamos de alto costo y aumentar las primas de esa persona independientemente del resto del grupo.

Usa tu plan, pero no lo abuses

La conclusión aquí es que no debe tener miedo de presentar una reclamación cuando sea necesario. No debe preocuparse por el hecho de que, como resultado, obtendrá una prima de seguro de salud más alta.

Pero su reclamo será parte de la imagen total de reclamos de su plan de salud cuando se establezcan las tarifas del próximo año, por lo tanto, evite el uso excesivo (es decir, cosas como ir a la sala de emergencias cuando la atención de urgencia o un médico de atención primaria serían suficientes). su grupo de riesgo

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.