Legislación de derogación de ACA: ¿Qué proyectos de ley se han presentado?

La AHCA, junto con otros proyectos de ley GOP propuestos para reemplazar Obamacare

elevó repentinamente . La primera orden ejecutiva de Trump, emitida pocas horas después de su inauguración, se centró en ” minimizar la carga económica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio”, y las agencias federales dirigidas, como el IRS y el HHS, deben ser tan indulgentes como sea posible al aplicar las sanciones y regulaciones de la ACA .

Inicialmente, en noviembre y diciembre, el enfoque legislativo parecía estar en la revocación de la ley ACA lo más rápido posible en la sesión de 2017, utilizando un proyecto de ley de reconciliación que no estaría sujeto a una objeción y podría aprobarse con solo 51 votos en el Senado (proyectos de ley de reconciliación sin embargo, son limitados en el sentido de que solo pueden abordar el gasto gubernamental, por lo que un proyecto de ley de conciliación para derogar la ley ACA en realidad solo sería capaz de derogar los aspectos de la ley relacionados con el gasto).

Se esperaba que la legislación se asemejara al HR3762 de 2015 , que fue vetada a principios de 2016 por el presidente Obama, pero de otro modo habría revocado la mayoría de las disposiciones relacionadas con los gastos de la ACA con un retraso de dos años en la implementación (en otras palabras, la legislación se habría promulgado). a principios de 2016, pero la mayoría de las derogaciones habrían entrado en vigencia a partir de 2018). La idea es que el retraso de dos años en la implementación daría tiempo al Congreso para promulgar un reemplazo con una transición perfecta.

Tan pronto como comenzó la sesión legislativa de 2017, el senador Mike Enzi (R, Wyoming) presentó una resolución presupuestaria que ordenaba a cuatro comités del Congreso comenzar a redactar un proyecto de ley de reconciliación para derogar partes relacionadas con los gastos de la ACA. La resolución no vinculante, S.Con.Res.3, fue aprobada por ambas cámaras del Congreso antes de la inauguración de Trump, y los comités comenzaron a trabajar en el proyecto de ley.

La AHCA aprobó la Cámara el 4 de mayo de 2017.

El 20 de marzo, la Cámara de Representantes presentó la Ley Americana de Atención Médica (AHCA) , que era la legislación creada como resultado de la resolución del presupuesto de enero (el borrador de la legislación estuvo disponible el 6 de marzo, pero no se presentó formalmente hasta el 20 de marzo). ). La AHCA es una factura de conciliación, por lo que no puede abordar muchos aspectos de la ACA. Pero es muy diferente de HR3762 en muchos sentidos. El AHCA fue marcado en las audiencias del comité la misma semana en que se introdujo, y se agregaron numerosas enmiendas durante las siguientes seis semanas, antes de que la medida fuera aprobada en la Cámara el 4 de mayo, por una votación de 217 a 213.

La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que la AHCA reduciría los déficits federales en $ 337 mil millones, pero daría lugar a un aumento de la población sin seguro en 24 millones durante la próxima década. La CBO emitió un nuevo análisis de la legislación después de su modificación el 20 de marzo, estimando que la legislación modificada solo reduciría los déficits federales en $ 150 mil millones, pero aún daría lugar a que la población sin seguro crezca en 24 millones de personas. Se agregaron varias enmiendas adicionales en abril y mayo, pero la Cámara de Representantes votó sobre la medida antes de que la CBO tuviera tiempo de completar su análisis del impacto de esas enmiendas.

La AHCA estaba inicialmente programada para una votación el 24 de marzo, pero se retiró después de varias horas de debate ese día, cuando fue evidente que no había suficiente apoyo para aprobarla. Las enmiendas que se introdujeron en las siguientes semanas fueron un esfuerzo para apuntalar el apoyo a la legislación, y finalmente resultó en su aprobación por un margen muy estrecho, el 4 de mayo.

La AHCA fue enviada al Senado después de que fue aprobada por la Cámara de Representantes, pero el Senado ha dicho que probablemente escribirán su propio proyecto de ley, incorporando la mayor cantidad posible de la AHCA. Las dos cámaras tendrían que conciliar cualquier diferencia en sus facturas antes de enviar una pieza final de la legislación al presidente para su firma.

Esto es lo que hay en la AHCA, a partir de cuando pasó la Cámara:

  • Deroga los créditos fiscales de primas de la ACA después de 2019 y los reemplaza por créditos fiscales de primas que se ajustan según la edad y que se extienden a las personas con mayores ingresos. Los créditos fiscales de la ACA son más grandes para las personas con ingresos más pequeños, y son más grandes en áreas donde el seguro de salud es más caro. Los créditos fiscales de la AHCA serían los mismos para una persona que gana $ 20,000 o $ 70,000, y solo variaría según la edad. El impacto general sería menores primas promedio. Y los ingresos más bajos y las personas más pobres obtendrían menos de lo que reciben en virtud de la ACA, mientras que las personas más jóvenes y las que tienen ingresos más altos obtendrían más . 
  • La expansión de Medicaid se mantendría hasta 2019, pero se congelaría después de eso. Los nuevos inscritos no podrían unirse y las personas que perdieron su elegibilidad no podrían volver a inscribirse más adelante. Los estados que no habían ampliado Medicaid hasta el 1 de marzo de 2017, no habrían sido elegibles para expandir Medicaid con el financiamiento federal mejorado que los estados de expansión actuales están recibiendo (esencialmente, los 19 estados que no han expandido Medicaid ya no tendrían ninguna incentivo financiero para hacerlo si la AHCA se promulga como está). Medicaid también se cambiaría de la asignación federal abierta actual a una asignación per cápita o subvenciones globales del gobierno federal.
  • La penalización individual del mandato se eliminaría, de forma retroactiva al inicio de 2016. En cambio, la AHCA se basa en una disposición de “cobertura continua”: después del período de inscripción abierta de 2018 (propuesto para el 1 de noviembre de 2017 hasta el 15 de diciembre de 2017), cualquiera a los que se inscriban en un plan de mercado individual luego de una brecha en la cobertura de al menos 63 días, se les habrían cobrado primas un 30 por ciento más altas que las tarifas estándar, durante 12 meses. Alternativamente, como parte de la Enmienda MacArthur que se agregó a la AHCA, los estados podrían solicitar exenciones que permitirían a las aseguradoras aumentar las primas en función del historial médico(a diferencia de un 30 por ciento sin importar el estado de salud) para los solicitantes de mercados individuales que tenían una brecha en la cobertura. Al igual que con el aumento de la tasa del 30 por ciento, las primas más altas basadas en el historial médico permanecerán vigentes durante un año.
  • La mayoría de las protecciones al consumidor de la ACA se cambiarían, ya que la AHCA es un proyecto de ley de conciliación que solo aborda las medidas relacionadas con el gasto (los legisladores del Partido Republicano han dicho que otras disposiciones se abordarán en las fases posteriores de su plan de reforma de salud, pero los proyectos de ley de no reconciliación necesitaría 60 votos en el Senado para ser una prueba a prueba de fallos). Sin embargo, la Enmienda MacArthur también permite a los estados la flexibilidad de buscar exenciones para cambiar el alcance de lo que se considera un beneficio de salud esencial , y aumentar las reglas de proporción de la banda de edad más allá de la proporción de 5: 1 requerida en la AHCA (la ACA solo permite una Relación de 3: 1 para afiliados mayores versus menores.
  • La cobertura aún sería técnicamente un problema garantizado independientemente de las condiciones médicas, pero como se indicó anteriormente, las personas en algunos estados que compran un plan en el mercado individual después de tener una brecha en la cobertura podrían ver primas mucho más altas como resultado de sus condiciones preexistentes . Sin embargo, estarían prohibidos los períodos de espera de condición preexistente y las exclusiones.  Los máximos de beneficios anuales y de por vida se seguirían prohibiendo  para los beneficios de salud esenciales, y  los máximos de desembolso  aún tendrían que limitarse para los beneficios de salud esenciales. Pero como se señaló anteriormente, los estados tendrían la opción de reducir el alcance de los beneficios de salud esenciales, lo que debilitaría las protecciones que se aplican a los límites de desembolso y a los máximos de por vida y anuales de los beneficios.

Mayo de 2017: El Senado considerará AHCA

La AHCA pasó a la Cámara el 4 de mayo y se dirigió al Senado. Pero desde el principio, la legislación no contó con el apoyo generalizado de las partes interesadas o incluso del cuadro completo de legisladores del Partido Republicano. La American Medical Association, AARP y la American Hospital Association, junto con muchas otras organizaciones , se han pronunciado en contra de la AHCA. Los demócratas en el Congreso se opusieron universalmente a la AHCA, pero incluso los republicanos estaban divididos. Algunos republicanos del Senado conservadores creen que la AHCA no va lo suficientemente lejos como para rechazar rápidamente las partes de la ACA que consideran onerosas (por ejemplo, los créditos tributarios de primas reembolsables y la expansión de Medicaid).

Y en el otro extremo del espectro, algunos senadores republicanos moderados han expresado reservas o una absoluta falta de voluntad para derogar la expansión de Medicaid de la ACA y para implementar una legislación que haría más costosa la cobertura para los estadounidenses mayores y de bajos ingresos.

Ahora que la medida es con el Senado, enfrenta más desafíos que en la Cámara de Representantes. Incluso si se usa la reconciliación (que solo requiere 51 votos para aprobar, en lugar de 60), el Senado solo puede permitirse perder a dos republicanos si el proyecto debe aprobarse. Tan pronto como la AHCA pasó a la Cámara, el Senado indicó que probablemente escribirían su propia medida , siguiendo la guía de la AHCA, en lugar de simplemente enmendar la AHCA. Entonces, podría haber un proceso legislativo significativo con este proyecto de ley, y su futuro está lejos de ser seguro en el Senado.

Otra legislación de reforma de salud

Si bien la atención se ha centrado en la AHCA desde principios de marzo, se han introducido varios otros proyectos de ley en la sesión de 2017, todos con el objetivo de reemplazar o cambiar la ACA o varias partes de la misma (puede usar esta herramienta de la Kaiser Family Foundation para comparar algunos de ellos lado a lado

Echemos un vistazo a algunas de las facturas que ya se habían presentado en 2017 antes de la AHCA, y qué impacto tendrían. Si el Senado no aprueba la AHCA, u otra medida con la que la Cámara está de acuerdo, uno de estos proyectos de ley podría ser reconsiderado en 2018, ya que es poco probable que los legisladores republicanos reduzcan sus esfuerzos para revocar la ley ACA, incluso si su intento de 2017 no tiene exito

Proyectos de ley del senado

La Ley de Libertad del Paciente

La Ley de Libertad del Paciente fue presentada el 23 de enero de 2017 por los senadores Bill Cassidy (R, Louisiana) y Susan Collins (R, Maine).

El proyecto de ley es más un compromiso que otras propuestas republicanas que se han presentado en los últimos años, ya que le da a los estados la opción de mantener la ACA tal como está o cambiar a un nuevo sistema con más flexibilidad estatal. Pero un proyecto de ley de compromiso podría no obtener suficiente apoyo de cualquiera de los dos lados del pasillo, y la legislación de reemplazo tendrá que obtener al menos 60 votos en el Senado para superar a un filibuster.

La Ley de Libertad del Paciente esencialmente transferiría gran parte del proceso de toma de decisiones a los estados y les daría tres opciones (con la capacidad de cambiar anualmente de una opción a otra):

  1. Mantenga la ACA como está.
  2. Most provisions of the ACA would be repealed, but 95 percent of the money that would have been spent to pay for premium subsidies, cost-sharing subsidies, and Medicaid expansion in the state would be used to fund Roth Health Savings Accounts (Roth HSAs) for eligible state residents. Uninsured residents would be auto-enrolled in basic high-deductible health plans (auto-enrollment would take the place of the individual mandate).
  3. Most provisions of the ACA would be repealed, and the state would be in control of designing and maintaining a new system (without the requirements outlined in Option 2). But the state would not receive any federal funding.

Independientemente de la opción que elija un estado, la Ley de libertad del paciente continuará con algunas de las protecciones al consumidor de la ACA: se prohibirán los límites de beneficios anuales y de por vida, al igual que las exclusiones de condiciones preexistentes. La cobertura continuaría siendo un problema garantizado, y se seguiría permitiendo que los adultos jóvenes permanezcan en el plan de salud de los padres hasta los 26 años . La Ley de libertad del paciente no exigiría que los planes de salud cubran todos los beneficios de salud esenciales de la ACA , pero requeriría cobertura para el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.

Cassidy y Collins esperan que la mayoría de los estados elijan la Opción 2. Permite una mayor flexibilidad estatal en términos de supervisión del plan y requisitos de cobertura, pero también proporciona un importante financiamiento federal que se depositaría en las cuentas HSA Roth de los residentes.

La Ley de Libertad del Paciente terminaría con el uso de las HSA tradicionales  y las reemplazaría con las HSA Roth. Actualmente, las contribuciones a las HSA son deducibles de impuestos, pero están limitadas ( en 2017 ) a no más de $ 3,400 para una sola persona, o $ 6,750 para una familia.

Las contribuciones a las HSA Roth no serían deducibles de impuestos, pero las personas podrían aportar hasta $ 5,000 por persona (por lo que una familia de cuatro podría contribuir con $ 20,000 en un año, lo que supera con creces los $ 6,750 a los que puede contribuir hoy) una HSA tradicional).

Las contribuciones crecerían libres de impuestos con el tiempo y podrían retirarse libres de impuestos para pagar los gastos médicos (estos aspectos de las HSA Roth serían los mismos que los de las HSA tradicionales).

La Ley de Libertad del Paciente no dice exactamente cuánto contribuiría el gobierno a la cuenta HSA Roth de cada persona. Anticipan que sería una cantidad sustancial, pero la elegibilidad para las contribuciones del gobierno se extendería incluso a las personas con ingresos relativamente altos, distribuyendo el financiamiento en una población más grande que la ACA.

El dinero en las HSA Roth (incluidas las contribuciones del gobierno y las contribuciones individuales) se podría utilizar para pagar las primas del seguro de salud, así como los gastos de bolsillo.

La Ley de Reemplazo de Obamacare

El senador Rand Paul (R, Kentucky) presentó el Acta de Reemplazo de Obamacare (S.222) el día después de que Cassidy y Collins dieron a conocer su proyecto de ley. 

El senador Paul ha expresado abiertamente su convicción de que sería irresponsable que el Congreso apruebe una ley para derogar la ley ACA sin que haya una ley concurrente que la sustituya (fue el único republicano en el Senado que votó no a S.Con.Res.3 ; que la ACA debe ser derogada, no quiere proceder con una legislación de derogación que no incluya una legislación de reemplazo).

Paul también estaba en desacuerdo con sus colegas republicanos en los días previos a la liberación de la AHCA , denunciando el hecho de que el proyecto de ley se estaba redactando en secreto (los proyectos de ley no suelen ser públicos hasta que se presentan en el comité, pero Paul quería hacerlo). ver la legislación que los republicanos de la Cámara estaban redactando). 

En continua oposición a la AHCA, Paul lo ha llamado “Obamacare-Lite” y ha reiterado su deseo de una derogación total de la ACA en su lugar.

Así es como funcionaría la Ley de Reemplazo de Obamacare de Paul:

  • Se derogarían muchos de los mandatos de la ACA, incluidos los mandatos individuales y de los empleadores, la disposición de calificación de la comunidad y el tema garantizado, y el requisito de beneficios de salud esenciales . Como resultado, las personas no tendrían que comprar un seguro, los empleadores no tendrían que proporcionar un seguro, las compañías de seguros de salud podrían denegar solicitudes o aumentar las primas según el historial médico de los solicitantes, y los planes que carecen de cobertura para varios beneficios de salud esenciales estar disponible para la compra (esos planes serían menos costosos, pero también dejaría a los consumidores sin cobertura si terminaran necesitando un tratamiento que no estaba cubierto por el plan).
  • Habría un período inicial de inscripción abierta de dos años durante el cual las personas con condiciones preexistentes podrían comprar cobertura en el mercado individual. Después de eso, la cobertura solo sería un problema garantizado (sin suscripción médica) para las personas que mantienen una cobertura continua. Para las personas que obtienen seguro de un empleador, se aplicarían las reglas de HIPAA, lo que significa que los planes podrían imponer períodos de espera de condición preexistente para los nuevos inscritos que no habían mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el plan del empleador.
  • A las personas que compran su propio seguro de salud se les permitiría deducir el costo de la prima de sus impuestos sobre la renta y la nómina (actualmente, las reglas son más restrictivas para aquellos que compran un seguro de salud individual , mientras que aquellas con planes de salud patrocinados por el empleador pueden usar el impuesto antes de impuestos fondos para pagar sus primas).
  • Habría un crédito fiscal no reembolsable de hasta $ 5,000 para incentivar las contribuciones a las Cuentas de Ahorros de Salud (HSA) . No reembolsable significa que el crédito solo estaría disponible para compensar el monto del impuesto que la persona debe, y no podría ser más grande que los impuestos que una persona debe en el año. Esto contrasta con los subsidios a las primas de la ACA , que son un crédito fiscal reembolsable; Si el crédito fiscal de la ACA es más de lo que debe en impuestos, el IRS le dará la diferencia.
  • Ya no habría un límite superior sobre cuánto podría contribuir a una HSA. Las contribuciones a las HSA se pueden realizar incluso por personas que no están cubiertas por los planes de salud con deducible alto, y los fondos de las HSA se pueden usar para pagar las primas de los seguros de salud.
  • Las aseguradoras de salud podrían vender planes a través de las líneas estatales. El proyecto de ley señala que las leyes estatales que rigen los productos de seguro de salud serían reemplazadas, de modo que a los estados no se les permitiría bloquear los planes de subparto de otros estados para que no vendan cobertura dentro del estado.

La Ley de Derogación de ObamaCare

El 12 de enero, el senador Ted Cruz (R, Texas) presentó el S.106, el Acta de Derogación de ObamaCare. Es un proyecto de ley de una página que simplemente exige que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se revoque por completo a partir del 1 de enero de 2018, y que todo vuelva a la forma en que habría sido si la ACA nunca se hubiera promulgado.

Este proyecto de ley nunca obtendría el nivel de apoyo bipartidista necesario para aprobarlo, pero es una oportunidad para que el Senador Cruz declare que ha introducido una medida para derogar completamente la ley, por lo que atrae a sus electores que desean que se revoque la ley ACA.

Facturas de la casa

En enero se presentaron varios proyectos de ley adicionales en la Cámara de Representantes, cada uno destinado a revocar o cambiar aspectos específicos de la ACA o cómo se implementa:

HR708 , la “Ley de Flexibilidad de Clasificación de Edad del Estado de 2017”, presentada por el Representante Larry Bucshon (R, Indiana, 8vo Distrito). Este proyecto de ley entraría en vigencia en enero de 2018 y permitiría a las compañías de seguros de salud utilizar una proporción de cinco a uno al momento de fijar los precios para los afiliados mayores. En otras palabras, a un solicitante de 64 años se le puede cobrar hasta cinco veces más que a un solicitante de 21 años. La ACA limita la proporción a no más de tres a uno.

HR628 , la “Ley de cobertura de salud garantizada para condiciones preexistentes de 2017”, presentada por el representante Rodney Davis (R, Illinois, 13 ° distrito). Esta factura está diseñada para proteger a las personas de las denegaciones o exclusiones de cobertura debido a condiciones preexistentes. Tendrá efecto si y cuando se revoca la ley ACA. Requeriría que los planes de salud individuales y grupales acepten a todos los solicitantes, sin exclusiones de condiciones preexistentes. Al igual que la ACA, permitiría a las aseguradoras tener períodos anuales de inscripción abierta y períodos de inscripción especiales desencadenados por eventos calificados.

HR710 , la “Ley de Flexibilidad Estatal de Cobertura de Salud de 2017”, presentada por el Representante Bill Flores (R, Texas, Distrito 17). Esta ley entraría en vigencia en enero de 2018 y acortaría el período de gracia para las primas de seguro de salud vencidas. Según la ACA, las personas que reciben subsidios para primas tienen un período de gracia de tres meses si se atrasan en sus primas (tienen que pagarlas al final de los tres meses; no pueden estar perpetuamente atrasadas tres meses). HR710 acortaría el período de gracia a 30 días, a menos que la ley estatal tenga un período de gracia diferente. Esencialmente, el período de gracia sería el mismo para todos, independientemente de si reciben subsidios (actualmente, el período de gracia en la mayoría de los estados para las personas que no reciben subsidios es de aproximadamente 30 días).

HR706 , la “Ley de Verificación y Equidad del Plan de 2017”, presentada por la Representante Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7 ° Distrito). Este proyecto de ley requeriría que las personas que se inscriban a través de los intercambios fuera de la inscripción abierta (es decir, durante un período de inscripción especial desencadenado por un evento calificador ) proporcionen una prueba del evento calificador. Este ha sido un tema polémico durante los últimos años, y el gobierno federal incrementó la verificación de los eventos calificados en 2016, en medio de la preocupación de que la gente podría estar “jugando el sistema” cuando no se requería la verificación.

HR184 , el “Protect Medical Innovation Act de 2017”, presentado por el Representante Erik Paulsen (R, Minnesota, 3er Distrito). Este proyecto de ley anularía el impuesto sobre dispositivos médicos de la ACA, para todas las ventas realizadas después del 31 de diciembre de 2017.

HR173 , la “Ley de Derogación del Impuesto sobre los Beneficios de Salud de la Clase Media de 2017”, presentada por el Representante Mike Kelly (R, Pennsylvania, 3er Distrito). Este proyecto de ley derogaría el impuesto Cadillac de la ACA . Entraría en vigencia en 2018, aunque el impuesto Cadillac en sí no está programado para aplicarse hasta 2020.

HR 247 , la “Ley de expansión de cuentas de ahorro para la salud de 2017”, presentada por el Representante Dave Brad (R, Virginia, 7 ° distrito). Esta factura aumentaría los montos de contribución máxima para las HSA y permitiría que las personas contribuyan a una HSA incluso si no tienen un plan de salud con deducible alto. También permitiría a las personas utilizar los fondos de la HSA para pagar las primas del seguro de salud, permitir que los fondos de la HSA se utilicen una vez más para medicamentos de venta libre y disminuir la multa que se cobra cuando las personas usan los fondos de la HSA para gastos no médicos (actualmente 20 por ciento, y volvería a 10 por ciento, como era antes de la ACA).

HR285 , la “Ley de exención de impuestos y exención de mandatos deatención médica”, presentada por el Representante Michael R. Turner (R, Ohio, Décimo Distrito). Este proyecto de ley revocaría el mandato individual de la ACA y el mandato del empleador. Por lo tanto, no se requeriría que las personas mantuvieran un seguro de salud, y los empleadores no tendrían que proporcionarlo.

Todos esos proyectos de ley están dirigidos a disposiciones específicas de la ACA, o las formas en que se ha implementado la ley a través de regulaciones subsiguientes (por ejemplo, a HHS se le encomendó el establecimiento de los requisitos y detalles específicos para los períodos de inscripción especial, e inicialmente optó por usar) El sistema de honor en lugar de requerir una prueba de eventos calificativos)

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.