Lista de verificación de registros médicos de 12 puntos

Un registro médico es una documentación sistemática del historial médico y el cuidado de un paciente. Por lo general, contiene la información de salud del paciente (PHI), que incluye información de identificación, historial médico, hallazgos de exámenes médicos e información de facturación.

Los registros médicos tradicionalmente se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se movían a la pestaña correcta. Con la llegada del registro electrónico de pacientes , estas secciones aún se pueden encontrar, pero como pestañas o menús dentro del registro electrónico.

Datos demográficos del paciente

Hoja frontal, formulario de inscripción :

  • Nombre del paciente
  • Dirección y números de teléfono (domiciliarios y móviles).
  • Dirección de correo electrónico
  • Sexo, edad, cumpleaños y raza (etnia)
  • Ocupación y nombre del empleador, dirección y número de teléfono
  • Nombre del cónyuge e información de contacto
  • En caso de información de contacto de emergencia.

Información financiera

  • Nombre del pagador de seguro, dirección y número de teléfono
  • Nombre del suscriptor
  • Número de póliza
  • Nombre de la persona responsable, dirección y número de teléfono
  • , empleador del partido, ocupación y número de teléfono del empleador
  • Relación paciente con el asegurado.

Formularios de consentimiento y autorización

Consentimiento para el tratamiento : para cualquier tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos de rutina, el médico debe divulgar la mayor cantidad de información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

  • Diagnóstico y posibilidades de recuperación.
  • El curso de tratamiento recomendado.
  • Riesgos y beneficios implicados en el tratamiento.
  • Riesgos si no se toma tratamiento.
  • La probabilidad de éxito si se toma el tratamiento.
  • Retos de recuperación y duración del tiempo.

Asignación de beneficios: el paciente o el garante autoriza a su compañía de seguro de salud a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido.

La divulgación de información: una autorización válida para divulgar información de salud protegida incluye:

  • Verificación de identidad tal como una licencia de conducir.
  • Una descripción de la información a ser usada o divulgada.
  • El nombre de la persona u organización autorizada para divulgar la información.
  • El nombre de la persona u organización que debe divulgarse la información.
  • Firma de la persona autorizada para divulgar la información.

Historia de tratamiento

  • Principales quejas
  • Historia de la enfermedad
  • Signos vitales
  • Examen físico
  • Historia quirúrgica
  • Historia obstétrica
  • Alergias medicas
  • Historia familiar
  • Historial de inmunizaciones
  • Hábitos como el ejercicio, la dieta, el consumo de alcohol, fumar y el uso / abuso de drogas
  • Historia del desarrollo

Notas de progreso

Las notas de progreso incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Están escritos por todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:

  • Observaciones del estado físico y mental del paciente.
  • Cambios repentinos en la condición del paciente.
  • Signos vitales a ciertos intervalos.
  • La ingesta de alimentos
  • Funciones vesicales e intestinales.

Órdenes y prescripciones del médico

Las órdenes del médico para que el paciente reciba pruebas, procedimientos o cirugía, incluidas las instrucciones para otros miembros del equipo de tratamiento.

Recetas para medicamentos y suministros o equipos médicos para los pacientes en el hogar.

Consultas

Hallazgos y opiniones de médicos consultores.

Informes de laboratorio

Registro de los resultados de las pruebas de laboratorio.

Informes de radiología

Registro de los resultados de las pruebas de radiología.

Notas de enfermería

Las notas de las enfermeras incluyen documentación separada del médico, que incluye:

  • La evaluación del paciente
  • Procesos
  • Intervención
  • Evaluación

Lista de medicamentos

Medicamentos recetados y no recetados que incluyen dosis, método de ingesta y horario.

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

Este aviso, tal como lo exige la Regla de privacidad de HIPAA , otorga a los pacientes el derecho a ser informados sobre sus derechos de privacidad en relación con su información de salud protegida (PHI).

Cada oficina médica tiene una responsabilidad con sus pacientes según la ley federal para mantener su información personal de salud privada y segura. Las divulgaciones hechas con respecto a la información de salud protegida de un paciente sin su autorización se consideran una violación de la Regla de privacidad de HIPAA. La mayoría de las violaciones a la privacidad no se deben a intenciones maliciosas, sino que son accidentales o negligentes por parte de la organización.

  • Desarrolle un proceso formal de gestión de la seguridad que incluya el desarrollo de políticas y procedimientos, auditorías internas, plan de contingencia y otras salvaguardas para garantizar el cumplimiento por parte del personal de la oficina médica.
  • Desarrolle políticas para verificar autorizaciones de acceso, control de equipos y manejo de visitantes.
  • Desarrolle y proporcione documentación que incluya instrucciones sobre cómo su consultorio médico puede ayudar a proteger la PHI (por ejemplo, desconectar la computadora antes de dejarla desatendida).
  • Establezca una identificación de usuario única que incluya contraseñas y números de pin.
Author profile
Bone Marrow Transplantation at Disciplied INC | 832-533-3765 | [email protected] | Website

I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.