¿Cuáles son los beneficios de salud esenciales de Obamacare?

Antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, también conocida como Obamacare) entrara en vigencia, el alcance de la cobertura que ofrecen los planes de seguro de salud varía considerablemente de un estado a otro. Las protecciones al consumidor representaron un mosaico de regulaciones estatales que fueron robustas en algunos estados y mínimas en otros.

Los requisitos estatales que son más completos que el ACA aún se aplican, pero en todos los estados, el ACA ha establecido estándares mínimos. Los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) son diez tipos de atención médica que deben cubrirse, sin límites en dólares en los beneficios anuales o de por vida, en todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores. Los EHB están cubiertos independientemente de si el plan se vende a través del intercambio o fuera del intercambio .

Los planes de abuelos y abuelos todavía existen, pero tenían fechas efectivas antes de 2014. Por lo tanto, los requisitos de EHB no se aplican a los planes de abuelos y abuelos, con la excepción de la atención preventiva, que se requiere que esté cubierta para abuelos, pero no para abuelos planes Los requisitos de EHB tampoco se aplican a los planes de grupos grandes .

Esto es lo que son los EHB y cómo funcionan:

Servicios ambulatorios

Esto incluye visitas a consultorios médicos y clínicas, así como atención hospitalaria brindada en forma ambulatoria.

Manejo de enfermedades crónicas, cuidado de la salud y servicios preventivos.

La atención preventiva está cubierta sin costo compartido para el paciente (es decir, la compañía de seguros paga el costo total), pero solo si el servicio preventivo en cuestión está en la lista de atención preventiva cubierta .

Hay tres agencias cuyas recomendaciones se utilizan para crear la lista de atención preventiva cubierta. La lista se desarrolla principalmente en función de los servicios que reciben una calificación de “A” o “B” del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF). La prueba de detección de cáncer de mama para mujeres de 40 a 49 años solo tiene una calificación de “C” de USPSTF , pero se hizo una excepción para incluirla en la lista de servicios preventivos cubiertos por la ACA.

Además de las pautas de USPSTF, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC brinda recomendaciones sobre vacunas, y la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés) brinda recomendaciones adicionales para el cuidado preventivo de mujeres, bebés y niños. 

La anticoncepción está cubierta por la atención preventiva, lo que significa que está disponible sin costo para el asegurado. Pero los planes de seguro de salud solo están obligados a cubrir al menos una versión de cada uno de los tipos de anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA . 

Servicios de emergencia

Aunque las compañías de seguros de salud pueden limitar la mayoría de la cobertura a los proveedores de la red, eso no es cierto para los servicios de emergencia.

Su asegurador de salud no puede imponer un costo compartido más alto para la atención de la sala de emergencias de un hospital fuera de la red y debe permitirle ir a la sala de emergencias más cercana, incluso si no está en la red de su plan.

El requisito de que las aseguradoras de salud cubran el tratamiento de emergencia también se extiende al transporte en ambulancia, incluida la ambulancia aérea.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la facturación de saldostodavía puede ser un problema en situaciones de emergencia cuando se utilizan salas de emergencia fuera de la red y / o servicios de ambulancia. Aunque la ACA requiere que los proveedores de servicios de salud cubran el tratamiento de emergencia a niveles dentro de la red, incluso si el hospital o el proveedor de ambulancia se encuentran fuera de la red, eso no obliga al hospital, a los médicos de emergencia o a la compañía de ambulancia a facturar al paciente el saldo de su factura, por encima de lo que paga la compañía de seguros del paciente.

Algunos estados han prohibido la facturación de saldos en situaciones de emergencia, y una legislación similar se ha considerado, pero aún no se ha aprobado, a nivel federal.

Hospitalización

Esto incluye la gama completa de atención para pacientes hospitalizados, incluido el tratamiento por parte de médicos y enfermeras, servicios de laboratorio y farmacia para pacientes hospitalizados y atención quirúrgica.

Servicios de laboratorio

El trabajo de laboratorio que cae dentro del alcance de la atención preventiva descrita anteriormente está cubierto sin costo compartido para el paciente. 

Otro trabajo de laboratorio necesario está cubierto por las pautas normales de participación en los costos del plan.

La maternidad y el cuidado del recién nacido

Esto incluye toda la maternidad, el parto y la atención del recién nacido , aunque los controles prenatales generalmente están cubiertos por la atención preventiva (descrita anteriormente) y pueden cubrirse sin costo compartido para la futura madre. Según HRSA, la atención prenatal se encuentra dentro de la categoría de atención de bienestar para mujeres. Y aunque en la mayoría de los casos esto se cubre una vez al año, la agencia señala que en algunos casos “se pueden necesitar varias visitas para obtener todos los servicios preventivos necesarios”.

Además de los controles en sí, hay algunos exámenes específicos (para diabetes gestacional, hepatitis B e incompatibilidad de Rh) que están cubiertos para mujeres embarazadas en la categoría de atención preventiva, sin costo compartido.

Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.

Esto incluye el tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios para el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.

Los requisitos de paridad de salud mental son anteriores a la ACA, aunque la ACA amplió la ley de paridad para aplicarse a los planes de mercado individuales, así como a la cobertura patrocinada por el empleador. Según el requisito de paridad, un plan de salud no puede tener límites de cobertura más restrictivos para el tratamiento de salud mental que para el tratamiento médico / quirúrgico.

Servicios pediátricos, incluyendo atención dental y de la vista para niños

A diferencia de los otros EHB, los servicios dentales pediátricos no tienen que estar incluidos en los planes de seguro de salud en la mayoría de los estados. En cambio, el intercambio puede simplemente ofrecer planes dentales pediátricos independientes para la venta.

Si los intercambios venden planes dentales pediátricos independientes y una familia compra un plan de salud más el plan dental pediátrico separado, solo se cuenta el costo del plan de salud cuando se calcula su subsidio de prima . Sin embargo, eso podría cambiar según una norma propuesta emitida por el IRS en julio de 2016 . Según la norma propuesta, el costo de la cobertura dental pediátrica se incluiría en los cálculos de subsidios de primas, incluso si la cobertura dental se vende a través del intercambio como una póliza separada, en lugar de una parte integrada del plan de salud.

No hay ningún requisito de que los planes de salud cubran el cuidado dental o de la vista para adultos.

Medicamentos con receta

Los planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir medicamentos recetados, y sus formularios deben incluir al menos un medicamento en cada categoría y clase de Farmacopea de los Estados Unidos (USP) (o más, si el plan de referencia del estado incluye más).

Los formularios también se desarrollan con aportaciones de los comités de farmacia y terapéutica (P&T), pero pueden variar considerablemente de una aseguradora de salud a otra. 

Según las pautas de atención preventiva descritas anteriormente, los planes de salud deben cubrir, sin costo para el asegurado, al menos una versión de cada tipo de anticonceptivo femenino aprobado por la FDA.

Para otros medicamentos, se aplican las reglas de costos compartidos del plan, y los planes pueden requerir terapia escalonada (un requisito para que el asegurado comience con los medicamentos más rentables y menos riesgosos para ver si funcionan, antes de probar medicamentos más costosos y más riesgosos) .

La mayoría de las aseguradoras de salud colocan los medicamentos cubiertos en niveles, de uno a cuatro. Los medicamentos del nivel uno tienen los costos de bolsillo más bajos y los medicamentos del nivel cuatro (o medicamentos especializados) tienen los costos de bolsillo más altos.

Servicios de rehabilitación y habilitación.

Esto incluye tanto la terapia como los dispositivos necesarios para la rehabilitación y habilitación.

Los servicios de rehabilitación se centran en recuperar las habilidades perdidas, como la terapia ocupacional o física después de un accidente o un derrame cerebral.

Los servicios de habilitación proporcionan asistencia para adquirir habilidades en primer lugar, como terapia del habla u ocupacional para un niño que no está hablando o caminando de acuerdo con las expectativas.

Normalmente se aplican límites en la cantidad de visitas por año (aunque los planes no pueden imponer límites en dólares a los EHB, se permiten límites de visitas). En algunos estados, el límite se aplica a la combinación de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla, mientras que otros tienen límites separados para cada tipo de terapia.