La fertilidad y los desafíos del embarazo con la enfermedad de la tiroides

La posibilidad de un nuevo diagnóstico y problemas con la gestión actual.

Tener una enfermedad de la tiroides puede afectar su fertilidad, así como su plan de tratamiento una vez que quede embarazada. Su tiroides es crucial durante el embarazo porque regula la producción de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), que desempeñan un papel vital en el desarrollo del cerebro y el sistema nervioso de su bebé.

Cuando se le ha diagnosticado una enfermedad de la tiroides, se lo debe controlar regularmente durante todo el embarazo. Si tiene síntomas de una afección tiroidea pero no se le ha diagnosticado, es importante que informe a su médico para que pueda ser monitoreado y tratado adecuadamente para que tanto usted como su bebé estén sanos.

Desafíos potenciales de fertilidad

Una buena función tiroidea es esencial para un sistema reproductivo saludable, así como su capacidad para concebir, florecer durante el embarazo y dar a luz a un bebé sano. La American Thyroid Association (ATA) recomienda que a todas las mujeres que buscan tratamiento para la infertilidad se les revisen los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) para descartar o diagnosticar la enfermedad de la tiroides, ya que puede contribuir a las dificultades de fertilidad. La TSH es la hormona producida por la glándula pituitaria que desencadena la producción de T3 y T4.

Aquí hay algunos desafíos comunes que puede enfrentar cuando su enfermedad tiroidea no se diagnostica, no se trata o no se trata de manera adecuada.

Desafío de fertilidad

  • Su riesgo de tener lo que se conoce como un “ciclo anovulatorio”, un ciclo menstrual en el que su cuerpo no libera un óvulo, es mayor.

Lo que pasa

  • Aunque todavía puede tener períodos menstruales durante los ciclos anovulatorios, no puede quedar embarazada ya que no se libera un óvulo para ser fertilizado.

Una forma de identificar los ciclos anovulatorios es a través de un kit de predicción de la ovulación, que mide una oleada de las hormonas particulares que se producen alrededor de la ovulación. También puede usar un método de monitoreo de fertilidad manual o electrónico  , incluido el registro de temperatura, para identificar signos que puedan indicar ovulación.

Afortunadamente, el diagnóstico y el tratamiento adecuados de su afección tiroidea pueden reducir su riesgo de ciclos anovulatorios. Tenga en cuenta que si sigue teniendo ciclos anovulatorios una vez que su función tiroidea esté estable, existen otras causas potenciales que debería explorar con su médico, como la lactancia materna, los cambios perimenopáusicos , la disfunción suprarrenal, la anorexia, los problemas ováricos y el síndrome de ovario poliquístico ( PCOS) , entre otros.

Desafío de fertilidad

  • Usted corre un mayor riesgo de tener defectos en la fase lútea de su ciclo menstrual.

Lo que pasa

  • Si su fase lútea es demasiado corta, un óvulo fertilizado termina siendo expulsado con sangre menstrual antes de que tenga tiempo de implantarse.

Una corta fase lútea a menudo se puede identificar al registrar su temperatura corporal basal (TBC) . En algunos casos, su médico puede examinar sus niveles de hormona estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH) y progesterona también.

Apuntar a los defectos de la fase lútea como causa de infertilidad y aborto involuntario es algo controvertido, ya que diagnosticarlos es difícil . Debido a esto, no se ha encontrado evidencia suficiente para afirmar definitivamente que los defectos de la fase lútea causen problemas de fertilidad, aunque la investigación hasta ahora demuestra que es muy probable que desempeñen un papel.Defectos de la fase lútea

El diagnóstico y el tratamiento adecuados de la tiroides pueden resolver los defectos de la fase lútea en algunas mujeres, pero en otras, la culpable es la falta de progesterona, que es necesaria para producir un revestimiento uterino sano. En estos casos, la progesterona suplementaria ha ayudado a algunas mujeres a tener un embarazo y un bebé saludables.

Desafío de fertilidad

  • Tiene un mayor riesgo de hiperprolactinemia: niveles elevados de prolactina, la hormona responsable de promover la producción de leche.

Lo que pasa

  • La hiperprolactinemia puede tener varios efectos sobre su fertilidad, como la ovulación irregular y los ciclos anovulatorios.

Su hipotálamo produce hormona liberadora de tirotropina (TRH), que a su vez hace que la glándula pituitaria produzca TSH, estimulando la glándula tiroides para que produzca más hormona tiroidea. Cuando la tiroides no funciona correctamente, se pueden producir niveles altos de TRH, lo que puede hacer que la glándula pituitaria también libere más prolactina .

En las mujeres que amamantan, los niveles más altos de prolactina generados para estimular la producción de leche a menudo también ayudan a prevenir el embarazo, lo que ilustra por qué los problemas de fertilidad pueden ocurrir cuando sus niveles de prolactina son demasiado altos y está intentando quedar embarazada.Entendiendo la hiperprolactinemia

Trazar el ciclo menstrual y los signos de fertilidad , junto con un análisis de sangre que mida su nivel de prolactina, puede ayudar a su médico a diagnosticar la hiperprolactinemia. Si el diagnóstico y el tratamiento adecuados de la tiroides no resuelven el problema de la prolactina, se pueden prescribir varios medicamentos, como la bromocriptina o la cabergolina, que pueden ayudar a disminuir sus niveles de prolactina y restaurar sus ciclos y la ovulación a la normalidad.

Desafío de fertilidad

  • La enfermedad tiroidea puede llevar a un inicio más temprano de la perimenopausia y la menopausia.

Lo que pasa

  • La menopausia puede ocurrir antes de los 40 años o al cumplir los 40 años, acortando sus años de maternidad y causando una reducción de la fertilidad a una edad más temprana.

Perimenopause, the timeframe prior to menopause when your hormonal levels decline, can last as long as 10 years. And in the United States, the average age of menopause, when you stop having your menstrual period altogether, is 51 years. That means when you have thyroid disease, it’s plausible that you can start having symptoms when you’re around 30.

If you’re experiencing perimenopausal changes, a full fertility evaluation, including evaluation of ovarian reserve, FSH, LH, and other hormones, can be performed by your physician to assess your fertility status. Based on the findings, your doctor may make recommendations regarding whether you’re a candidate for natural conception or if you need assisted reproduction.

Take Charge of Your Care

No asuma que su médico de fertilidad estará al tanto de sus problemas de tiroides. Sorprendentemente, algunos médicos y clínicas de fertilidad no prestan mucha atención a las pruebas de tiroides o al tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante la preconcepción, la reproducción asistida (TAR) o el embarazo precoz. Elija un médico especialista en fertilidad que sea experto en tiroides y desarrolle un plan para garantizar que su enfermedad tiroidea no interfiera con un embarazo saludable.La relación entre la tiroides y la infertilidad

Detección en el embarazo

En general, la evaluación universal de la tiroides en mujeres embarazadas no se considera justificable, de acuerdo con las pautas de la ATA para el tratamiento de la enfermedad de la tiroides en el embarazo . Sin embargo, la ATA recomienda que las mujeres embarazadas se revisen sus niveles de TSH cuando tengan alguno de los siguientes factores de riesgo:

  • Antecedentes personales de disfunción tiroidea.
  • Signos o síntomas actuales de enfermedad tiroidea.
  • Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
  • Un bocio (hinchazón de la glándula tiroides)
  • Una prueba positiva para anticuerpos elevados de tiroides
  • Antecedentes de cirugía de tiroides o radiación en el cuello o la cabeza.
  • Diabetes tipo 1
  • Un historial de infertilidad, aborto espontáneo o parto prematuro
  • Otros trastornos autoinmunes que a menudo están relacionados con la enfermedad tiroidea autoinmune, como el vitiligo, la insuficiencia suprarrenal, el hipoparatiroidismo, la gastritis atrófica, la anemia perniciosa, la esclerosis sistémica, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren.
  • Obesidad mórbida, definida como un índice de masa corporal (IMC) de más de 40
  • Edad mayor de 30 años.
  • Antecedentes de tratamiento con Cordarone (amiodarona) para las irregularidades del ritmo cardíaco
  • Antecedentes de tratamiento con litio.
  • Exposición reciente al yodo como agente de contraste en un examen médico.
  • Vivir en un área que se considera insuficiente en yodo.

Cambios en la hormona tiroidea

Las hormonas tiroideas son cruciales para el desarrollo neurológico y cerebral del bebé en desarrollo. Incluso en mujeres sin enfermedad tiroidea, el embarazo ejerce estrés sobre la tiroides, lo que aumenta la producción de las hormonas tiroideas T3 y T4 en casi un 50 por ciento. La razón de esto es que durante el primer trimestre, su bebé aún está desarrollando una glándula tiroides que es capaz de producir sus propias hormonas, por lo que depende completamente de su suministro, que se administra a través de la placenta.

Después de alrededor de 12 a 13 semanas, se desarrolla la glándula tiroides de su bebé y él o ella producirá algo de hormona tiroidea, además de continuar recibiendo la hormona tiroidea a través de la placenta. Cuando está embarazada, la mayor demanda de hormonas tiroideas continúa hasta que nace su bebé.

La producción adicional de hormona tiroidea a menudo hace que la glándula tiroides crezca alrededor de un 10 por ciento, aunque esto generalmente no se nota. Sin embargo, en algunos casos, su médico puede ver o sentir esta hinchazón en su tiroides (bocio).Una visión general de los Goiters

Debido a que la función normal de la tiroides es diferente durante el embarazo, es probable que sus niveles de TSH cambien a medida que avance del primer al tercer trimestre, que su médico monitorea con análisis de sangre. El principal de ellos es la prueba de TSH , que mide el nivel de la hormona estimulante de la tiroides en la sangre.

Idealmente, la enfermedad de la tiroides debe diagnosticarse y tratarse adecuadamente antes de la concepción. Y si está recibiendo tratamiento para el hipotiroidismo y planea concebir, antes de quedar embarazada, usted y su médico deben tener un plan para confirmar su embarazo lo antes posible y para aumentar su dosis de reemplazo de hormona tiroidea tan pronto como finalice su embarazo. confirmado.

Problemas durante el embarazo

Los diferentes tipos de afecciones tiroideas tienen diferentes problemas cuando se trata de controlarlas durante el embarazo.

Hipotiroidismo

Cuando su tiroides no puede mantenerse al día durante el embarazo, su nivel de TSH bajará, lo que indica un estado hipotiroideo (inactivo). Si no se trata o no se trata adecuadamente, su hipotiroidismo puede causar aborto involuntario, muerte fetal, parto prematuro y problemas de desarrollo y motores en su hijo. La recomendación de ATA es que, antes de quedar embarazada, su médico debe ajustar su dosis de medicamento de reemplazo de hormona tiroidea para que su TSH esté por debajo de 2.5 mIU / L para reducir el riesgo de un aumento de TSH en el primer trimestre.

Es posible que necesite aumentar la dosis de su medicamento para la tiroides en un 40 a 50 por ciento durante su embarazo. De hecho, la ATA dice que entre el 50 y el 85 por ciento de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo necesitarán aumentar su dosis, y esto es más probable si se ha sometido a un tratamiento con yodo radiactivo o una cirugía de tiroides.

El uso de Synthroid (levotiroxina) durante el embarazo es seguro para su bebé ya que el medicamento imita la hormona tiroxina (T4) natural de la tiroides.

De acuerdo con las pautas de la ATA, los aumentos de reemplazo de hormona tiroidea deben comenzar en casa tan pronto como crea que está embarazada (consulte a su médico para obtener esta información) y continúe hasta aproximadamente las semanas 16 a 20, después de lo cual sus niveles de hormona tiroidea generalmente meseta hasta la entrega.

Necesitará pruebas de tiroides cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo y luego nuevamente entre las semanas 26 y 32 para asegurarse de que su TSH esté en un buen nivel. Después del parto, sus dosis de medicamentos deberán reducirse a los niveles previos al embarazo con un seguimiento de seguimiento seis semanas después de la fecha de parto.

Enfermedad de Hashimoto

La enfermedad de Hashimoto, también conocida como tiroiditis de Hashimoto, es una enfermedad autoinmune que ataca y destruye gradualmente la tiroides. El hipotiroidismo es un resultado común de Hashimoto, por lo que si tiene hipotiroidismo, necesitará el mismo plan de tratamiento mencionado anteriormente.

Dicho esto, se debe prestar atención adicional a mantener su nivel de TSH por debajo de 2.5 mlU / L, especialmente si tiene anticuerpos tiroideos , que a menudo están presentes en la enfermedad de Hashimoto. Cuanto más alto sea su nivel de TSH, mayor será el riesgo de aborto involuntario. Cuando también tiene anticuerpos contra la tiroides, la investigación muestra que el riesgo de aborto espontáneo aumenta incluso más significativamente si su nivel de TSH supera los 2,5 mIU / L.Cómo se trata la enfermedad de Hashimoto

Hipertiroidismo

Si tiene niveles de TSH inferiores a lo normal mientras está embarazada, esto muestra que su tiroides está hiperactiva, por lo que su médico debe realizar una prueba para determinar la causa de su  hipertiroidismo . Podría ser un caso temporal que esté asociado con una hiperemesis gravídica (una condición del embarazo que causa una enfermedad grave de la mañana), una enfermedad de Graves (un trastorno tiroideo autoinmune que es la causa más común de hipertiroidismo) o un nódulo tiroideo.Cómo se diagnostica el hipertiroidismo

Durante el embarazo, el hipertiroidismo suele ser causado por la enfermedad de Graves o el hipertiroidismo gestacional temporal, por lo que su médico deberá diferenciar entre estos dos. Esto puede ser un poco complicado, ya que no puede realizarse un examen de captación de yodo radioactivo de su tiroides mientras está embarazada debido al riesgo que representa para su bebé. Su médico deberá confiar en su historial médico, un examen físico, signos y síntomas clínicos y análisis de sangre para determinar la causa de su hipertiroidismo.

Si ha estado vomitando, no tiene antecedentes de enfermedad tiroidea, sus síntomas hipertiroideos son generalmente leves y no hay evidencia de hinchazón en la tiroides ni en los ojos saltones que pueden acompañar a la enfermedad de Graves, su médico probablemente tiza su hipertiroidismo Al hipertiroidismo gestacional temporal. Un análisis de sangre para detectar niveles elevados de la hormona del embarazo gonadotropina coriónica humana (hCG) también puede confirmar este diagnóstico, ya que los niveles extremadamente altos de hCG se encuentran a menudo con hiperemesis gravídica y pueden causar hipertiroidismo temporal.

En los casos que no son tan claros, se pueden verificar sus niveles de tiroxina total (TT4), tiroxina libre (FT4), triyodotironina total (TT3) y / o receptor de TSH (TRAb), dependiendo de lo que esté buscando su médico. para. Estos análisis de sangre generalmente pueden reducir la causa de su hipertiroidismo para que su médico pueda tratarlo adecuadamente.

La importancia del tratamiento

Debe comenzar el tratamiento de inmediato cuando está embarazada y se vuelve hipertiroideo debido a la enfermedad de Graves o los nódulos tiroideos. Si no se trata el hipertiroidismo, se puede producir presión arterial alta, tormenta tiroidea , insuficiencia cardíaca congestiva, aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer o incluso muerte fetal. Para pacientes embarazadas y no embarazadas, el tratamiento generalmente comienza con tomar medicamentos antitiroideos.Cómo se trata el hipertiroidismo

En los casos en los que ya está siendo tratado con una dosis baja de medicamento antitiroideo y su función tiroidea es normal, su médico puede retirarlo de su medicamento, al menos durante su primer trimestre cuando su bebé es más susceptible. Tendrá que ser vigilado de cerca, revisando su TSH y FT4 o TT4 cada una a dos semanas durante el primer trimestre y cada dos a cuatro semanas durante el segundo y tercer trimestres, siempre y cuando su función tiroidea permanezca normal.

De lo contrario, si ha sido diagnosticado recientemente, no ha estado tomando medicamentos antitiroideos durante mucho tiempo, o tiene un alto riesgo de desarrollar tirotoxicosis (una afección que se produce por tener demasiada hormona tiroidea en su sistema), su es probable que la dosis se ajuste para que usted reciba la dosis más baja posible de medicamentos antitiroideos mientras mantiene su T4 libre en el extremo superior del rango normal o justo por encima de este. Esto protege a su bebé de la exposición excesiva, ya que estos medicamentos son más potentes para él o ella que para usted.

El medicamento antitiroideo de elección durante las primeras 16 semanas de embarazo es el propiltiouracilo (PTU) porque el metimazol (MMI) tiene un riesgo mayor (aunque pequeño) de causar defectos de nacimiento en su bebé.

Si actualmente está en MMI, es probable que su médico lo cambie a PTU. No está claro cuál es mejor después de 16 semanas, por lo que es probable que su médico emita un juicio si aún necesita medicamentos antitiroideos en este momento.

En los casos en que tiene una reacción alérgica o grave a ambos tipos de medicamentos antitiroideos, necesita dosis muy altas para controlar su hipertiroidismo, o su hipertiroidismo no está controlado a pesar del tratamiento, se puede recomendar una tiroidectomía (cirugía de tiroides). El mejor momento para una tiroidectomía es durante el segundo trimestre, cuando es menos probable que ponga en peligro a su bebé.Por qué podría necesitar una cirugía de tiroides

Nunca debe recibir tratamiento con yodo radiactivo (RAI) si está embarazada o podría estarlo debido a los riesgos para su bebé. Y si ha tenido RAI, debe suspender el embarazo durante un mínimo de seis meses después del tratamiento.

La enfermedad de Graves

Ya sea que tenga la enfermedad de Graves activa o la haya tenido en el pasado, su bebé tiene un mayor riesgo de desarrollar hipertiroidismo o hipotiroidismo, ya sea en el útero (fetal) o después del nacimiento (neonatal). Los factores que pueden afectar estos riesgos incluyen:

  • Hipertiroidismo mal controlado a lo largo de su embarazo, que puede causar hipotiroidismo central transitorio en su bebé
  • Estar en altas dosis de medicamentos antitiroideos, que pueden conducir a hipotiroidismo fetal y neonatal
  • Tener niveles altos de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) en la segunda mitad de su embarazo, lo que puede causar hipertiroidismo fetal o neonatal

La ATA recomienda probar los niveles de TRAb en mujeres embarazadas en estos escenarios:

  • Ha recibido tratamiento con yodo radiactivo o cirugía para la enfermedad de Graves
  • Estaba tomando medicamentos antitiroideos cuando descubrió que estaba embarazada.
  • Debe tomar medicamentos antitiroideos durante el embarazo, en cuyo caso deberá controlarse periódicamente su nivel de TRAb

Cuando tiene TRAb presente, como lo hace el 95 por ciento de los pacientes con hipertiroidismo activo de Graves, estos anticuerpos pueden cruzar la placenta y afectar la tiroides de su bebé si sus niveles son demasiado altos. Un valor de TRAb que esté más de tres veces por encima del límite superior de la normalidad se considera un marcador para el seguimiento de su bebé, idealmente en el caso de un médico que se especializa en medicina materno-fetal.

Durante su primer trimestre, si sus niveles de TRAb están elevados, su médico deberá vigilarlos durante todo su embarazo para que su tratamiento se pueda adaptar para minimizar el riesgo tanto para usted como para su bebé.

En los casos en que su nivel de TRAb permanece elevado y / o su hipertiroidismo no está bien controlado, es posible que se realicen múltiples ecografías. Estos deben buscar evidencia de disfunción tiroidea en su bebé en desarrollo, como crecimiento lento, ritmo cardíaco rápido, síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y agrandamiento de la tiroides.

Si usted es una nueva madre con la enfermedad de Graves, su recién nacido debe ser evaluado para detectar hipertiroidismo neonatal / congénito e hipotiroidismo, que tiene serias implicaciones para los recién nacidos. De hecho, la ATA recomienda que todos los recién nacidos sean examinados para detectar una disfunción de la tiroides de dos a cinco días después del nacimiento.Hipotiroidismo congénito en bebés

Nódulos tiroideos

Afortunadamente, la gran mayoría de los nódulos tiroideos no son cancerosos. La ATA recomienda a las mujeres embarazadas con nódulos tiroideos que se les mida el nivel de TSH y que se realicen una ecografía para determinar las características del nódulo y controlar el crecimiento.

Si tiene antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple (HOMBRE) 2, su médico también puede analizar su nivel de calcitonina, aunque el jurado aún está pendiente de cuán útil es realmente esta medida.

También puede hacerse una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) del nódulo (s) , especialmente si su nivel de TSH no es más bajo de lo normal. En los casos en que tiene un nódulo y su TSH está por debajo de lo normal, su médico puede suspender la FNA hasta después de que tenga a su bebé, pero como se considera seguro durante el embarazo, puede realizarse una FNA en cualquier momento.

Cuando su nódulo (s) tiroideo está causando hipertiroidismo, es posible que necesite tratamiento con medicamentos antitiroideos. Esto irá en la misma línea que cualquier otra persona con hipertiroidismo: su médico le administrará la dosis más baja posible para mantener su FT4 o TT4 en el extremo superior, algo por encima del rango normal para minimizar los riesgos para su bebé.

Cáncer de tiroides

When cancerous thyroid nodules are discovered during the first or second trimester—particularly if related to papillary thyroid cancer, the most common type—your doctor will want to monitor the cancer closely using ultrasound to see how and if it grows. If there’s a fair amount of growth before your 24th to 26th weeks of pregnancy, you may need to have surgery to remove it.

If the cancer remains stable or it’s discovered during the second half of your pregnancy, your doctor will likely recommend waiting until after your baby is born to have surgery.

In the case of anaplastic or medullary thyroid cancer, the ATA recommends that immediate surgery is seriously considered.

With any type of thyroid cancer, your doctor will put you on thyroid hormone replacement medication, if you’re not already taking it, and monitor you closely to keep your TSH within the same goal range as before you were pregnant.Thyroid Cancer: Symptoms, Causes, Diagnosis, Treatment, and Coping

The Need for Iodine

Dietary iodine is the key building block for your body’s production of thyroid hormone. As discussed earlier, when you’re pregnant, your thyroid increases in size and starts making more thyroid hormones to meet the needs of both mother and baby. Research shows that you also need 50 percent more iodine daily when you’re pregnant in order to be able to increase thyroid hormone production.

Las mujeres embarazadas deben consumir alrededor de 250 mcg de yodo todos los días. Si bien la mayoría de las mujeres en edad fértil en los Estados Unidos no tienen deficiencia de yodo, este es también el grupo que es más probable que tenga una deficiencia de yodo de leve a moderada.

Dado que es difícil determinar quién podría estar en riesgo de deficiencia de yodo, la ATA, la Sociedad de Endocrina, la Sociedad de Teratología y la Academia Americana de Pediatría recomiendan que las mujeres embarazadas tomen 150 mcg de suplementos de yoduro de potasio diariamente. Idealmente, esto debería comenzar tres meses antes de la concepción y durar hasta la lactancia.

La excepción: si está tomando levotiroxina para el hipotiroidismo, no necesita suplementos de yodo.

Inexplicablemente, una gran cantidad de vitaminas prenatales recetadas y de venta libre no contienen yodo, así que asegúrese de revisar las etiquetas cuidadosamente. En los que lo hacen, el yodo generalmente proviene de algas marinas o de yoduro de potasio. Dado que la cantidad de yodo en las algas marinas puede variar mucho, elija suplementos hechos con yoduro de potasio.El papel del yodo en la salud de la tiroides

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.