Fundamentos de la codificación médica en salud

La codificación médica es una parte integral de la facturación y las comunicaciones médicas entre los proveedores de atención médica y las aseguradoras. Aprenda los conceptos básicos de lo que significa y cómo se utilizan estos códigos .

¿Qué es la codificación médica?

La codificación médica es un sistema de etiquetas de números y letras que son únicos para cada diagnóstico, conjunto de síntomas o síntomas y causa de muerte en los seres humanos. Además, los códigos se utilizan para la comunicación estándar de suministros y procedimientos utilizados en el tratamiento de condiciones humanas. La codificación médica precisa es importante para la facturación y el seguimiento de las estadísticas de enfermedades y tratamientos médicos.

La codificación médica es un factor importante para obtener el reembolso del seguro, así como para mantener los registros de los pacientes. Las reclamaciones de codificación permiten que el pagador del seguro conozca la enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento.

La codificación médica puede incluir uno o más de los siguientes tipos de códigos: códigos ICD, códigos CPT, códigos HCPCS, códigos DRG y modificadores. Todos estos conjuntos de codificación son importantes para fines de comunicación y facturación. La codificación no solo es importante en una práctica médica, sino que también es imperativa porque los pagadores comerciales como las compañías de seguros, Medicare y Medicaid no pagarán una reclamación si no se presenta correctamente con códigos aceptables.

Códigos ICD

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades o los códigos ICD  es un sistema de códigos. Estos son específicos de las clasificaciones de diagnósticos, síntomas y causas de muerte en humanos. La Organización Mundial de la Salud crea, protege los derechos de autor y supervisa estas clasificaciones, que son estándar y, por lo tanto, reconocibles por todas las instalaciones médicas y profesionales de todo el mundo. En los Estados Unidos, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, que forma parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, administra las enmiendas a los códigos ICD junto con la OMS.

Códigos HCPCS

Los niveles I y II de HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica) son otro sistema de codificación. El nivel I está compuesto por códigos CPT y el nivel II incluye códigos alfanuméricos que se usan para identificar productos, suministros y servicios que no están incluidos en los códigos CPT cuando se usan fuera del consultorio de un médico.

Los códigos HCPCS se definen en tres niveles:

  • Los códigos CPT de Nivel I (Terminología de procedimiento actual) están compuestos por números de 5 dígitos y son administrados por la Asociación Médica Americana (AMA). Los códigos CPT se utilizan para identificar los servicios y procedimientos médicos solicitados por los médicos u otros profesionales con licencia.
  • Los HCPCS de nivel II son códigos alfanuméricos que consisten en una letra alfabética seguida de cuatro números y son administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos códigos identifican servicios que no son médicos, como servicios de ambulancia, equipos médicos duraderos y farmacias.
  • Los códigos de nivel III son códigos alfanuméricos W, X, Y o Z seguidos de un código numérico de cuatro dígitos. También conocidos como códigos locales, estos códigos se usan como un código misceláneo cuando no hay un código de nivel I o nivel II para identificarlo.

Modificadores: Algunos códigos HCPCS requerían el uso de modificadores. Consisten en un número de dos dígitos, dos letras o caracteres alfanuméricos. Los modificadores de código HCPCS proporcionan información adicional sobre el servicio o procedimiento realizado. Los modificadores se utilizan para identificar el área del cuerpo donde se realizó un procedimiento, varios procedimientos en la misma sesión, o indicar que se inició un procedimiento pero se suspendió.

Códigos CPT

Los códigos CPT son códigos de procedimiento comunes y fueron desarrollados y registrados por la American Medical Association en 1966. Estos son un sistema de códigos alfanuméricos de cinco caracteres que describen en un método estandarizado los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.

Códigos DRG

Los códigos DRG , códigos de agrupación relacionados con el diagnóstico, solo se utilizan para codificar reclamaciones de pacientes hospitalizados. Muchas aseguradoras pagan de acuerdo con el DRG, por lo tanto, la precisión de todos los componentes es esencial para el reembolso adecuado de la reclamación.

Cómo se utiliza la codificación médica

Estos conjuntos de codificación son importantes para fines de comunicación y facturación. La codificación no solo es importante en una práctica médica, sino que también es financieramente crítica para los proveedores médicos porque los pagadores comerciales como las compañías de seguros, Medicare y Medicaid no pagarán una reclamación si no se presenta correctamente con los códigos aceptables.

Además, los códigos de diagnóstico se utilizan para analizar los patrones de enfermedades en las sociedades y para las estadísticas nacionales y regionales de salud y muerte. Los países miembros de la Organización Mundial de la Salud pueden beneficiarse de los recursos necesarios para combatir los problemas de salud generalizados, educar a la población en materia de prevención y tratamiento y garantizar la salud y el bienestar futuros de sus ciudadanos.

Educación en Codificación Médica

Muchas universidades y escuelas de oficios ofrecen clases, certificaciones, incluso títulos de Asociado en Ciencias Aplicadas en facturación y codificación médica. Estos son cursos en profundidad o planes de estudios que educan a los estudiantes sobre terminología médica, técnicas de codificación y facturación adecuadas, procedimientos de oficina adecuados y una gran cantidad de cursos relacionados. Algunos de estos están acreditados y otros no, por lo que cada estudiante potencial debería hacer su tarea antes de elegir un programa de aprendizaje.

La importancia de la educación inicial y la educación continua en una clínica o consultorio médico no puede ser exagerada. Mantenerse al tanto de los cambios en las prácticas de codificación y facturación, así como las regulaciones vigentes, es esencial en este sistema digital acelerado en el que todos trabajamos y vivimos.

Codificación y Facturación

La codificación y la facturación a menudo se mencionan juntas porque estas son dos facetas de la oficina médica que están estrechamente relacionadas entre sí. Los miembros del personal que completen su codificación y facturación médica deben trabajar juntos para garantizar el pago preciso y rápido de todos los reclamos médicos y los registros médicos correctos y completos.

Los recursos, como los libros de códigos actualizados que enumeran los diversos códigos o el software actual para la codificación o la facturación, son imperativos para el personal de facturación y codificación a fin de garantizar una presentación precisa a las compañías de seguros o Medicare y Medicaid , y el pronto pago de estas entidades. Como diagnóstico preciso y registros médicos. Además de la presentación inicial de las reclamaciones del paciente, el codificador y / o el facturador pueden ser responsables de hacer un seguimiento de las reclamaciones rechazadas mediante la auditoría del historial del paciente, volver a presentar la reclamación, apelar la reclamación o tomar otras medidas para garantizar la exactitud de la reclamación. Reclamación.

Dado que el personal médico y de facturación es responsable de la exactitud de los registros médicos de acuerdo con las regulaciones estatales y federales, la importancia de los facturadores y codificadores competentes no puede ser exagerada. Una instalación médica exitosa debe tener facturadores y codificadores médicos bien entrenados, organizados y competentes.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.