Los hechos sobre el VIH y el cáncer cervical

A pesar de los avances, el riesgo en las mujeres se mantiene sin cambios.

Las personas con VIH tienen un riesgo elevado de desarrollar ciertos tipos de cáncer, algunos de los cuales pueden clasificarse como afecciones que definen el SIDA. Entre ellos se encuentra el cáncer cervical invasivo (ICC), una etapa de la enfermedad por la cual el cáncer se propaga más allá de la superficie del cuello uterino a los tejidos más profundos del cuello uterino y otras partes del cuerpo.

Si bien la ICC se puede desarrollar tanto en mujeres infectadas por el VIH como en mujeres no infectadas, la incidencia entre las mujeres con VIH puede ser tan alta como siete veces mayor.

En mujeres con VIH, se observa que el riesgo de ICC aumenta con las disminuciones en el recuento de CD4 , con un aumento de casi seis veces en las mujeres con recuento de CD4 por debajo de 200 células / ml en comparación con aquellas con recuento de CD4 por encima de 500 células / ml.

Sobre el cáncer cervical

El virus del papiloma humano (VPH) se considera parte integral del desarrollo del cáncer cervical y representa casi todos los casos documentados. Al igual que con todos los virus del papiloma, el VPH establece infecciones en ciertas células de la piel y las membranas mucosas, la mayoría de las cuales son inofensivas.

Alrededor de 40 tipos de VPH se sabe que se transmiten sexualmente y pueden causar infecciones alrededor del ano y los genitales, que ocasionalmente aparecen como verrugas. De estos, 15 tipos de “alto riesgo” pueden llevar a desarrollar lesiones precancerosas. Si no se trata, las lesiones precancerosas a veces pueden progresar a cáncer cervical. La progresión de la enfermedad a menudo es lenta, y lleva años antes de que se desarrollen los síntomas visibles. Sin embargo, en aquellos con sistemas inmunitarios comprometidos (CD4 de menos de 200 células / ml), la progresión puede ser mucho más rápida. 

La detección temprana a través de la prueba de Papanicolaou regular ha disminuido dramáticamente la incidencia de cáncer cervical en los últimos años, mientras que el desarrollo de vacunas contra el VPH ha llevado a reducciones adicionales al prevenir los tipos de alto riesgo asociados con el 75 por ciento de los cánceres cervicales.

La prevalencia estimada del VPH entre las mujeres en los EE. UU. Es del 26,8 por ciento, mientras que el 3,4 por ciento está infectado con los tipos 16 y 18 de VPH de alto riesgo, que representan alrededor del 65% de los cánceres de cuello uterino.

Cáncer cervical en mujeres con VIH

A pesar de estos avances, el cáncer cervical sigue siendo considerado el segundo cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo, con aproximadamente 225,000 muertes al año. Si bien la mayoría de los casos se observan en el mundo en desarrollo (debido a la escasez de exámenes de Papanicolaou e inmunización contra el VPH), el cáncer de cuello uterino todavía representa casi 4,000 muertes en los EE. UU. Cada año.

Más preocupante aún es el hecho de que la incidencia del cáncer cervical entre las mujeres infectadas por el VIH se ha mantenido sin cambios desde la introducción de la  terapia antirretroviral (TAR) a finales de los años noventa. Esto está en marcado contraste con el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin , ambas afecciones que definen el SIDA que se han reducido en más del 50 por ciento durante el mismo período.

Si bien las razones para esto no se comprenden completamente, un estudio pequeño pero relevante realizado por el Centro de Cáncer Fox Chase en Filadelfia sugiere que las mujeres con VIH pueden no beneficiarse de las vacunas contra el VPH que se usan comúnmente para prevenir las dos cepas predominantes del virus (tipos 16 y 18). Entre las mujeres con VIH, los tipos 52 y 58 fueron vistos con mayor frecuencia, los cuales se consideran de alto riesgo e impermeables a las opciones de vacunas actuales.

Síntomas del cáncer cervical

A menudo hay muy pocos síntomas en las primeras etapas del cáncer cervical . De hecho, en el momento en que se produce el sangrado vaginal y / o el sangrado por contacto, dos de los síntomas más comunes, es posible que ya se haya desarrollado una neoplasia. En ocasiones, puede haber una masa vaginal, así como flujo vaginal, dolor pélvico, dolor abdominal inferior y dolor durante las relaciones sexuales.

En los estadios avanzados de la enfermedad, el sangrado vaginal abundante, la pérdida de peso, el dolor pélvico, la fatiga, la pérdida de apetito y las fracturas óseas son los síntomas más frecuentes.

Diagnóstico de cáncer cervical

Si bien las pruebas de Papanicolaou se recomiendan para fines de detección, las tasas de falsos negativos pueden llegar al 50%. La confirmación de cáncer cervical o displasia cervical (el desarrollo anormal de las células del revestimiento cervical) requiere una biopsia para que la examine un patólogo.

Si se confirma displasia cervical, se clasifica según el grado de gravedad . Las clasificaciones de la prueba de Papanicolaou pueden variar desde ASCUS(células escamosas atípicas de significado incierto) hasta LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) hasta HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado). Las células o tejidos sometidos a biopsia se clasifican de forma similar como leves, moderadas o graves.

Si hay una malignidad confirmada, se clasifica según la etapa de la enfermedad según el examen clínico del paciente, que va de la Etapa 0 a la Etapa IV de la siguiente manera:

  • Etapa 0: un carcinoma in situ (una neoplasia maligna localizada que no se ha diseminado)
  • Etapa I: cáncer cervical que ha crecido en el cuello uterino, pero no se ha propagado más allá de él
  • Etapa II: cáncer cervical que se ha diseminado, pero no más allá de las paredes de la pelvis o del tercio inferior de la vagina
  • Etapa III: cáncer cervical que se ha diseminado más allá de las paredes de la pelvis o del tercio inferior de la vagina, o que ha causado hidronefrosis (acumulación de orina en el riñón debido a una obstrucción del uréter) o el funcionamiento incorrecto del riñón
  • Etapa IV: cáncer cervical que se ha diseminado más allá de la pelvis a órganos adyacentes o distantes, o que ha afectado el tejido mucoso de la vejiga o el recto

Tratamiento del cáncer cervical

El tratamiento del precáncer o del cáncer cervical está determinado en gran parte por la clasificación o la estadificación de la enfermedad. La mayoría de las mujeres con displasia leve (grado bajo) se someterán a una regresión espontánea de la afección sin tratamiento, lo que requerirá solo un control regular.

Para aquellos en quienes la displasia está progresando, el tratamiento puede ser necesario. Esto podría tomar la forma de una ablación(destrucción) de las células por electrocauterio, láser o crioterapia (congelación de las células); o por resección (eliminación) de células mediante escisión electroquirúrgica (también conocida como procedimiento de escisión eléctrica larga o LEEP ) o conización (la biopsia cónica de tejido).  

El tratamiento del cáncer cervical puede variar, aunque se está haciendo mayor hincapié en las terapias que ahorran la fertilidad. El tratamiento puede tomar la forma de uno o varios de los siguientes, según la gravedad de la enfermedad:

  • quimioterapia
  • terapia de radiación
  • procedimientos quirúrgicos, incluidos LEEP, conización, histerectomía (extirpación del útero) o trachelectomy (extirpación del cuello uterino mientras se preserva el útero y los ovarios).

En general, el 35% de las mujeres con cáncer cervical tendrá una recurrencia después del tratamiento.

En términos de mortalidad, las tasas de supervivencia se basan en la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En general, las mujeres diagnosticadas en la Etapa 0 tienen un 93% de probabilidad de supervivencia, mientras que las mujeres en la Etapa IV tienen una tasa de supervivencia del 16%.

Prevención del cáncer cervical

Las prácticas tradicionales de sexo seguro , la prueba de Papanicolaou y la vacunación contra el VPH se consideran los tres métodos principales de prevención del cáncer cervical . Además, el inicio oportuno de ART se considera clave para reducir el riesgo de ICC en mujeres con VIH.

Las Fuerzas de Tareas de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) actualmente recomiendan la prueba de Papanicolaou cada tres años para mujeres entre las edades de 21 y 65 años, o alternativamente cada cinco años para mujeres de 30 a 65 años en conjunto con las pruebas de HPV .

Mientras tanto, actualmente se recomienda la vacunación contra el VPH para cualquier niña o mujer joven que haya tenido contacto sexual. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) sugiere la vacunación de rutina para las niñas de 11 a 12 años de edad, así como para las mujeres de hasta 26 años que no hayan recibido o completado una serie de vacunas.

Actualmente se han aprobado dos vacunas para uso: una vacuna cuadrivalente que puede prevenir los tipos 6, 11, 16 y 18 (Gardasil) y vacunas bivalentes que pueden proteger contra los tipos 16 y 18 (Cervarix). Cada uno requiere una serie de tres inyecciones durante un período de seis meses.

Si bien las vacunas no pueden proteger contra todos los tipos de VPH, los investigadores del Centro de Cáncer Fox Chase confirman que las mujeres VIH positivas que reciben tratamiento antirretroviral tienen muchas menos probabilidades de tener tipos de VPH de alto riesgo 52 y 58 que sus contrapartes no tratadas. Esto refuerza el argumento de que la TAR temprana es clave para prevenir los cánceres relacionados con el VIH y los no relacionados con el VIH en personas con VIH.

Futuras terapias y estrategias

En cuanto al desarrollo de estrategias, estudios recientes han sugerido que el medicamento antirretroviral comúnmente recetado, lopinavir (que se encuentra en el medicamento de combinación de dosis fija Kaletra), puede prevenir o incluso revertir la displasia cervical de alto grado. Los primeros resultados mostraron una alta tasa de eficacia cuando se administraron por vía intravaginal en dosis de dos veces al día durante tres meses.

Si se pueden confirmar los resultados, las mujeres podrían algún día tratar el precáncer cervical en el hogar, mientras que las personas con VIH podrían prevenir profilácticamente el VPH como parte de su tratamiento antirretroviral estándar.