¿Puede la circuncisión reducir el riesgo de un hombre de contraer el VIH?

Separando el hecho de la falacia

El uso de la circuncisión masculina médica voluntaria (CMVM) para reducir el riesgo de transmisión del VIH en hombres heterosexuales sigue siendo un tema muy polémico. Si bien hay pruebas sólidas de que los hombres circuncidados son menos vulnerables a la infección por VIH a través del coito heterosexual que los hombres no circuncidados, la práctica a menudo evoca duras críticas de quienes desaprueban la circuncisión o cuestionan la validez de la investigación inicial.

Una serie de ensayos controlados aleatorios llevados a cabo en África desde 2005 hasta 2007 han demostrado que el VMMC puede reducir el riesgo de transmisión de la vagina al pene entre un 51% y un 60%.

Sobre la base de la conclusión de estos ensayos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) emitieron recomendaciones en 2007 que indicaban:

“La circuncisión masculina debe reconocerse como una estrategia adicional e importante para la prevención del VIH adquirido en forma heterosexual en los hombres … (pero) nunca debe reemplazar los métodos conocidos de prevención del VIH”.

Para el año 2011, se habían realizado más de 1.3 millones de VMMC, principalmente en África oriental y meridional, donde las tasas de prevalencia en adultos pueden llegar hasta el 26%. El presidente Obama se comprometió a apoyar 4.7 millones de circuncisiones para fines de 2013.

La circuncisión como prevención: ¿una calle de sentido único?

En la otra cara del problema, gran parte de la misma investigación sugiere que la circuncisión masculina no proporciona el mismo beneficio protector a una pareja femenina no infectada en una relación serodiscordante . Existen varias causas probables para esta anomalía, incluida la vulnerabilidad biológica inherente de las mujeres y, en algunos casos, la reanudación prematura del sexo antes de que la herida de la circuncisión se curara por completo.

Tampoco hay evidencia que sugiera que la circuncisión reduzca el riesgo de infección en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) , donde la principal vía de infección es el sexo anal . El hecho de si la circuncisión puede proporcionar un beneficio protector en los hombres que participan en el sexo anal con una pareja femenina sigue siendo igualmente inconcluso.

Otro debate que alimenta el debate es el hecho de que las circuncisiones no parecen afectar las tasas de transmisión del VIH en los países desarrollados como lo hacen en las poblaciones generalizadas y de alta prevalencia, como el África subsahariana.

Sobre la base de la mayor parte de la evidencia, la OMS / ONUSIDA formuló un enfoque estratégico al declarar:

“El mayor impacto potencial para la salud pública se producirá en entornos donde el VIH es hiperendémico (la prevalencia del VIH en la población general supera el 15%), se propaga predominantemente a través de la transmisión heterosexual y no se circuncida una proporción sustancial de hombres (por ejemplo, más del 80%) . “

En 2011, ONUSIDA informó que la tasa de prevalencia en adultos en África subsahariana estaba entre el 10% (en Malawi) y el 26% (en Swazilandia). En comparación, la tasa de prevalencia en adultos en EE. UU. Se sitúa en torno al 0,6%.

Sopesando la evidencia

Entre 1989 y 2005, varios estudios observacionales en África notaron la relación entre el porcentaje de hombres circuncidados dentro de una población de alto riesgo y las tasas más bajas de infección por VIH. Si bien algunos de los resultados fueron convincentes, incluido un gran estudio de cohorte en Uganda que mostró que las probabilidades de infección eran 42% menos en hombres circuncidados, hubo casi tantos estudios que cuestionaron los resultados o cuestionaron las conclusiones del autor.

En 2005, una revisión sistemática de 35 estudios observacionales confirmó la asociación entre el aumento de las tasas de circuncisión y la reducción de las tasas de transmisión de mujeres a hombres. Aún así, la evidencia se consideró insuficiente para justificar el uso de la circuncisión como una herramienta preventiva basada en la población.

De 2005 a 2007, una serie de ensayos controlados aleatorios realizados en tres países africanos finalmente proporcionaron pruebas estadísticamente relevantes en apoyo de la práctica.

  • En Kenia , se reclutaron 2.784 hombres de entre 18 y 24 años para un estudio dirigido por la Universidad de Illinois. El ensayo finalizó prematuramente cuando se demostró que la circuncisión tenía una eficacia del 53% en la prevención de la transmisión del VIH.
  • En Sudáfrica , 3,273 hombres de entre 16 y 24 años se inscribieron en un ensayo financiado por la Agencia Nacional de Investigaciones sobre el SIDA (ANRS). El ensayo finalizó después de 17 meses después de que los resultados provisionales mostraron un 60% menos de infecciones en el grupo circuncidado.
  • En Uganda , se reclutaron 4,996 hombres entre 15 y 49 años para un ensayo realizado por la Escuela de Salud Pública John Hopkins Bloomberg. El ensayo también terminó prematuramente después de demostrar una eficacia del 51%.

Si bien los metanálisis han apoyado en gran medida los hallazgos en el contexto de la epidemia africana, algunos han cuestionado si aún no se han abordado por completo los problemas de implementación, incluido el uso reducido del condón y la desinhibición del comportamiento.

Posibles mecanismos biológicos para la transmisión reducida

Varios estudios en los últimos años han sugerido que el bioma bacteriano debajo del prepucio puede ser la causa del aumento del riesgo de transmisión en hombres no circuncidados. La investigación indica que la densa población bacteriana puede convertir a las llamadas células de Langerhans en la superficie de la piel en “traidores” para su propia defensa inmunológica.

Normalmente, las células de Langerhans funcionan capturando y transportando microbios invasores a las células inmunes (incluidas las células CD4 ), donde se preparan para la neutralización. Sin embargo, cuando la carga bacteriana aumenta, como ocurre debajo del prepucio, se produce una respuesta inflamatoria y las células de Langerhans en realidad infectan a las células con los microbios ofensores en lugar de simplemente presentarlos.

Al circuncidar el pene, las bacterias anaeróbicas debajo del prepucio no pueden prosperar, lo que mitiga la respuesta inflamatoria. Investigaciones adicionales pueden llevar al desarrollo de agentes microbicidas u otras estrategias no quirúrgicas para neutralizar el efecto.

Programa de efectividad en África

El modelado matemático de la OMS, ONUSIDA y el Centro Sudafricano de Modelado y Análisis Epidemiológicos (SACEMA) sugiere que, en un entorno de alta prevalencia donde el sexo heterosexual es el principal modo de transmisión, se evitaría una nueva infección por cada cinco hombres recién circuncidados . En teoría, si el 90% de los hombres están circuncidados dentro de estas poblaciones, podría haber una reducción asociativa en las infecciones femeninas de alrededor del 35% al ​​40% (debido a las menores tasas de infección en la comunidad).

Los análisis de costo-efectividad han demostrado que, al evitar estas infecciones, la carga en los sistemas de salud podría reducirse profundamente. Un estudio de la provincia de Gauteng en Sudáfrica, donde la tasa de infección es superior al 15%, demostró que el costo de 1,000 circuncisiones masculinas (aproximadamente $ 50,000) podría producir un ahorro de costos de por vida de más de $ 3.5 millones en medicamentos antirretrovirales solo, por no mencionar directamente Gastos médicos y / o de hospitalización.

Sin embargo, algunos han argumentado que los cálculos son demasiado optimistas, mientras que un estudio (ampliamente debatido) afirma que la implementación de programas gratuitos de condones es 95 veces más rentable que las circuncisiones para evitar la infección por VIH.

En 2013, la OMS aprobó el uso de Prepex, el primer dispositivo de circuncisión masculina no quirúrgico. El anillo elástico flexible no requiere anestesia y está unido directamente al prepucio, cortando así el suministro de sangre. En aproximadamente una semana, el tejido del prepucio muerto se puede extirpar sin heridas o puntos de sutura abiertos. Se espera que esta nueva tecnología aumente el número de VMMC en 27 millones para 2020.

¿Es la circuncisión como prevención viable en los Estados Unidos?

Desde el punto de vista de la salud pública, es importante tener en cuenta que ningún organismo mundial ha recomendado la circuncisión masculina universal como una opción de prevención del VIH. Claramente, existen diferencias clave en la dinámica de la epidemia africana en comparación con la del mundo desarrollado, particularmente porque más del 60% de las nuevas infecciones en los Estados Unidos se encuentran entre los HSH.

Además, se considera que el impacto negativo en las mujeres, ya vulnerables debido a factores biológicos y socioeconómicos, supera cualquier posible beneficio de la implementación a gran escala, incluso en comunidades en riesgo donde las tasas de prevalencia de heterosexuales son altas. Algunos incluso creen que los mensajes dirigidos en torno a la circuncisión tendrían un efecto negativo desproporcionado en las comunidades donde la estigmatización ya es alta y el uso de condones cae constantemente por debajo del 50%.

Sin embargo, varios estudios han demostrado que la circuncisión neonatalpuede reducir el riesgo de por vida de un hombre de EE. UU. De contraer el VIH adquirido de forma heterosexual hasta en un 20%. En 2012, la Academia Americana de Pediatría emitió una declaración de política actualizada que indica que “los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido superan los riesgos y que los beneficios del procedimiento justifican el acceso a este procedimiento para las familias que lo elijan”. Entre los beneficios enumerados figuran la prevención de infecciones del tracto urinario , el cáncer de pene y la transmisión de ciertas infecciones de transmisión sexual , incluido el VIH .

La mayoría de los médicos y las autoridades sanitarias adoptan una posición imparcial con respecto a la circuncisión masculina adulta electiva, haciendo hincapié en que disminuye en lugar de eliminar el riesgo de transmisión del VIH por el pene vaginal. Actualmente no hay recomendaciones en los EE. UU. Para el uso de la circuncisión masculina voluntaria para reducir el riesgo de transmisión en los hombres.