Los hechos sobre la profilaxis de pre exposición al VIH (PrEP)

La profilaxis previa a la exposición (o PrEP) es una estrategia de prevención del VIH en la que se sabe que el uso diario de medicamentos antirretroviralesreduce significativamente el riesgo de que una persona adquiera el VIH. El enfoque basado en la evidencia se considera una parte importante de una estrategia general de prevención del VIH, que incluye el uso constante y continuo de condones y la reducción del número de parejas sexuales. PrEP no está destinado a ser utilizado de forma aislada.

Desde 2010, una serie de ensayos clínicos a gran escala han demostrado que la PrEP puede reducir el riesgo de infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) , adultos heterosexualmente activos y usuarios de drogas inyectables (UDI). En respuesta a la evidencia, los Centros para el Control y la Protección de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Han emitido una guía provisional.

Evidencia en apoyo de la PrEP

En 2010, el Estudio iPrEx examinó el uso de PrEP entre 2,499 HSH seronegativos para el VIH. El gran ensayo realizado en varios países encontró que el uso oral diario de Truvada (tenofovir + emtricitabine) redujo el riesgo de transmisión del VIH en un 44%. Entre el 51% de los participantes en el ensayo con niveles detectables de Truvada en la sangre, es decir, aquellos que habían tomado sus medicamentos según las indicaciones, el riesgo de infección se redujo en un 68%.

Siguiendo los pasos del Estudio iPrEX, se diseñaron varios ensayos clínicos para explorar la efectividad de la PrEP en hombres y mujeres heterosexuales no infectados. El primero de estos, el estudio TDF2 en Botswana, encontró que el uso oral diario de Truvada reduce el riesgo de transmisión en un 62%.

Mientras tanto, el estudio Partners PrEP en Kenia y Uganda exploró el uso de dos regímenes de medicamentos diferentes (Truvada para un grupo y tenofovir solo para el otro) en parejas heterosexuales serodiscordantes en las que uno fue VIH negativo y el otro VIH -positivo. En general, el riesgo se redujo en un 75% y 67%, respectivamente.

En junio de 2013, el estudio de tenofovir de Bangkok investigó la eficacia de la PrEP en 2,413 UDI inscritos voluntariamente en clínicas de tratamiento de drogas en Bangkok. Los resultados del ensayo mostraron que una dosis oral diaria de Truvada redujo el riesgo en un 49% entre los hombres y las mujeres en el estudio. De acuerdo con investigaciones anteriores, los participantes capaces de mantener la adherencia al fármaco tenían un 74% menos de estar infectados.

Lecciones aprendidas de dos fallas de ensayos de PrEP

En medio del éxito de estos estudios, hubo dos fallos de ensayos muy publicitados. Ambos fueron diseñados para explorar la efectividad de la PrEP en mujeres VIH negativas, un enfoque previsto para empoderar a las mujeres socialmente vulnerables.

Decepcionantemente, tanto el Estudio FEM-PrEP en Kenia, Sudáfrica y Tanzania, como el Estudio VOICE en Sudáfrica, Uganda y Zimbabwe se detuvieron cuando los investigadores encontraron que los participantes de PrEP oral no experimentaban ninguna protección contra el VIH. Las pruebas de monitoreo interino de medicamentos determinaron que menos del 40% de las mujeres se adhirieron al régimen diario de medicamentos, y aún menos (12%) mantuvieron niveles consistentes de tenofovir durante la duración del ensayo.

Lo que destacaron los estudios de FEM-PrEP y VOICE fue uno de los desafíos fundamentales de la terapia antirretroviral, a saber, la relación intransigente entre la adherencia al fármaco y la capacidad del individuo para lograr el resultado deseado, en este caso, la prevención de la infección.

En el Estudio iPrEx, por ejemplo, los investigadores encontraron que los participantes con menos del 50% de adherencia tenían un 84% de probabilidades de estar infectados. Esto fue en marcado contraste con aquellos que tomaron sus píldoras más del 90% del tiempo, cuyo riesgo se redujo al 32%. Los investigadores estiman que si el mismo grupo tomara todas las píldoras como se indica, el riesgo se reduciría al 8% o menos.

Un análisis aleatorio realizado identificó una serie de experiencias y / o creencias comunes que probablemente impactaron la adherencia entre los participantes del estudio. Entre ellos:

  • El 10% temía que otros pensaran que tenían VIH.
  • Alguien le dijo a un 15% que no tomara las pastillas, la mayoría de las veces un miembro de la familia.
  • El 16% tenía demasiadas otras cosas de las que preocuparse.
  • El 17% sintió que la píldora era demasiado grande.
  • 28% se sentía en bajo riesgo de VIH 
  • El 32% sintió que la adherencia diaria era demasiado difícil.

Estos problemas solo sirven para subrayar la importancia de la consejería sobre la adherencia, así como el monitoreo regular del estado del VIH, el estado del embarazo, la adherencia a la medicación, los efectos secundarios y las conductas de riesgo para cualquier persona asignada a la PrEP.

Otras preocupaciones y desafíos

Además de las barreras de adherencia, algunos han expresado su preocupación por las repercusiones en el comportamiento de la PrEP, específicamente si conducirá a niveles más altos de relaciones sexuales sin protección y otras conductas de alto riesgo . La evidencia sugiere en gran medida que este no es el caso.

En un ensayo aleatorizado de 24 meses realizado en San Francisco, Boston y Atlanta, se demostró que el riesgo de comportamiento entre los HSH disminuía o permanecía sin cambios después del inicio de la PrEP. Se observaron resultados similares en un análisis cualitativo de mujeres en PrEP en Ghana.

Mientras tanto, se han planteado otras preocupaciones sobre la aparición del VIH resistente a los medicamentos debido al uso de PrEP en personas sin saberlo, infectadas con el VIH. Los primeros modelos matemáticos sugieren que, durante un período de 10 años en un entorno de alta prevalencia (como el África subsahariana), alrededor del 9% de las personas recién infectadas pueden adquirir algún nivel de resistencia a los medicamentos transmitidadebido a la PrEP. Los escenarios de mejor / peor caso varían desde un 2% hasta un 40%.

Por el contrario, en un entorno de un mundo desarrollado, un estudio (que vincula los datos de la cohorte colaborativa del VIH del Reino Unido con la base de datos de resistencia a los medicamentos del Reino Unido) determinó que la PrEP probablemente tendría un “impacto insignificante” en la propagación del VIH resistente entre los HSH, generalmente considerado Grupo de alto riesgo en muchos países desarrollados.

Recomendaciones de PrEP

El CDC ha emitido una guía provisional sobre el uso de PrEP en HSH, adultos heterosexuales sexualmente activos y UDI. Antes del inicio de la PrEP, el médico primero determinará la elegibilidad de la persona de la siguiente manera:

  • Realizar una prueba de VIH para confirmar un estado VIH negativo
  • Pruebas de infección si la persona tiene síntomas de seroconversión aguda o si ha tenido una posible exposición al VIH en el mes anterior (ya sea a través de relaciones sexuales sin protección o con agujas compartidas).
  • Evaluar si la persona tiene un alto riesgo continuo de adquirir el VIH.
  • Confirmando que la persona tiene un aclaramiento de creatinina estimado superior a 60 ml por minuto.
  • Detección de hepatitis B (VHB) y enfermedades de transmisión sexual .

Además, los médicos evaluarán si una mujer está embarazada o tiene la intención de quedar embarazada. Si bien no ha habido informes de que los bebés expuestos a Truvada hayan sido dañados, la seguridad del medicamento aún no se ha evaluado completamente. Dicho esto, el CDC no recomienda la PrEP para las mujeres que están amamantando.

Tras la confirmación de elegibilidad, se le recetará a la persona una dosis diaria de Truvada. Luego se realizaría asesoramiento sobre reducción de riesgos (incluida una guía de sexo seguro para los UDI para prevenir la infección por relaciones sexuales sin protección).

En términos generales, la receta sería por no más de 90 días, renovable solo después de que la prueba de VIH confirme que la persona sigue siendo seronegativa.

Además, se debe realizar una prueba de detección de ETS de rutina dos veces al año, así como una prueba de embarazo para mujeres. La creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina también deben controlarse, idealmente con el primer seguimiento y luego dos veces al año a partir de entonces.