Márgenes positivos después de la cirugía para el cáncer de próstata

La ubicación anatómica de la glándula prostática , situada a milímetros de la vejiga y el recto, significa que los urólogos simplemente no pueden cortar un amplio margen alrededor de la glándula. Cortar en la vejiga o el recto no es una opción. Por desgracia, si el cáncer de un paciente crece a través de la cápsula, en lugar de cortar alrededor del cáncer, el cirujano se verá obligado a cortar  a través  del cáncer durante el intento de eliminar la glándula. Cuando esto ocurre se llama un “margen positivo”.

Dejar atrás al cáncer es ciertamente un fracaso total. Después de todo, si el cáncer no se puede extirpar por completo, ¿por qué se realiza la operación? La realidad es que antes de la operación siempre hay incertidumbre acerca de la extensión del cáncer. Durante la operación, la enfermedad microscópica que se encuentra fuera de la próstata es invisible a simple vista. Recuerde, el arte de la extirpación quirúrgica de la próstata se desarrolló en una era anterior en la que todos los cánceres se consideraban potencialmente mortales y la cirugía era la única opción disponible. En aquel entonces, la tecnología de radiación era decididamente inferior. Las tasas de curación fueron mucho más bajas con la radiación y los efectos secundarios tóxicos fueron peores.

Las imágenes modernas con RMN multiparamétrica 3T realizadas antes de la cirugía, aunque no son perfectas, tienen el potencial de mejorar enormemente la planificación quirúrgica. Desafortunadamente, solo una minoría de los 70,000 hombres que se someten a una cirugía cada año se beneficia al tener una exploración para la planificación quirúrgica antes de realizar una operación. Con suerte, esta política va a cambiar.

Debido a las circunstancias anatómicas descritas anteriormente, el cáncer, en promedio, se queda en el cuerpo del paciente entre el 10 y el 50 por ciento de las veces. Un margen positivo primero llama la atención del paciente unos días después de la operación. Después de la extracción, la próstata es analizada en el laboratorio por un médico especializado llamado patólogo. La próstata se prepara para una evaluación microscópica primero colocándola en un frasco de tinta para cubrir toda la capa externa de la glándula. Luego, la glándula se corta horizontalmente en áreas delgadas con especial atención al área de la glándula donde se encuentra el cáncer. El patólogo presta especial atención al borde de la glándula al examinarla bajo un microscopio. Si se observa que el tumor se “acumula” contra un área entintada, eso significa que el bisturí del cirujano cortó el tumor durante la operación, dejando el tumor en el cuerpo del paciente.

La presencia de un margen positivo puede ser más o menos grave según el puntaje de Gleason y la extensión de los márgenes positivos. En general, el riesgo promedio de recaída de cáncer en el futuro en hombres con márgenes positivos es de alrededor del 50 por ciento. Sin embargo, cuando el puntaje de Gleason es mayor o si los márgenes positivos son extensos, el riesgo de una recaída futura puede acercarse al 100 por ciento.

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Tratamiento adicional cuando los márgenes son positivos

Decidir sobre un tratamiento posterior después de la cirugía cuando los márgenes son positivos puede ser un desafío. Una opción es simplemente observar la situación mientras se monitorean de cerca los niveles de PSA. Este enfoque es más atractivo cuando la puntuación de Gleason es más baja y hay márgenes positivos menos extensos. Los hombres que permanecen en remisión pueden evitar los efectos secundarios de la radiación relacionados con el tratamiento. Además, en esta era de tecnología que avanza rápidamente, los hombres que se someten a un tratamiento retrasado por un aumento de los años de APE en el futuro pueden convertirse en una era de terapia mejorada que sea menos tóxica y más efectiva.

Para los hombres que deciden dedicarse a la observación, el monitoreo de PSA debe realizarse con tecnología ultrasensible . Luego, si el PSA aumenta, el tratamiento puede iniciarse en una etapa muy temprana, cuando el PSA aún es inferior a 0,1. Las tasas de curación son ciertamente mejores cuando el tratamiento se inicia a un nivel más bajo de PSA. 

Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, varios estudios muestran que la radiación inmediata a la fosa de la próstata disminuirá las tasas de recaída y puede mejorar ligeramente las tasas de supervivencia de diez años. Sin embargo, dado que solo el 50% de los hombres recaerá, esperar una evidencia de un aumento de PSA antes de comenzar la radiación puede ser una alternativa razonable. Generalmente, el proceso de monitoreo consiste en revisar el PSA cada 3 meses. La radiación se inicia si el PSA sube por encima de 0.1 o 0.2.

La radiación es el tratamiento más común para el tratamiento de una recaída local después de la cirugía. Si bien la radiación suele ser efectiva, debe considerarse la posibilidad de metástasis microscópicas fuera de la fosa prostática en otra área del cuerpo. La radiación a la fosa sola no será curativa si la enfermedad se ha diseminado. Desafortunadamente, una determinación final sobre la presencia o ausencia de metástasis microscópicas nunca puede ser cierta. Ninguna tecnología detecta sistemáticamente la enfermedad microscópica con una precisión del 100 por ciento.

Los profesionales con experiencia han aprendido a través de la experiencia que las metástasis microscópicas tienen más probabilidades de estar presentes cuando la puntuación de Gleason es alta y cuando los márgenes quirúrgicos positivos son más amplios. En estas situaciones, el campo de radiación probablemente debería expandirse para cubrir los ganglios linfáticos. La terapia hormonal con Lupron también se recomienda comúnmente.

Márgenes positivos múltiples

El monitoreo del cáncer de próstata sin tratamiento inmediato no es apropiado para los hombres que tienen múltiples márgenes positivos. Los márgenes múltiples generalmente significan que el cáncer original era grande y de alto grado. Un programa de monitoreo en esta situación es inapropiado porque los cánceres agresivos casi siempre se repiten en algún momento. Retrasar el tratamiento simplemente permite más tiempo para que el cáncer crezca y se propague. 

Los hombres con múltiples márgenes positivos después de la cirugía deben manejarse con un enfoque de tratamiento multimodal que incluya radiación, terapia hormonal y posiblemente incluso quimioterapia. Básicamente, es hora de hacer un esfuerzo agresivo y final para curar la enfermedad. Existe una variación sustancial entre los expertos en cuanto al protocolo exacto que se recomienda. Sin embargo, en general, los programas de tratamiento tienden a imitar la forma en que se maneja la enfermedad recién diagnosticada y de alto riesgo (ver más abajo). Los programas de investigación también están estudiando la adición de agentes hormonales más potentes, como Xtandi o Zytiga, o la adición de 4 a 6 ciclos de quimioterapia con Taxotere para ver si las tasas de curación pueden mejorar aún más. 

Es una buena idea esperar unos meses después de la operación antes de comenzar el tratamiento. Esto proporciona un tiempo de recuperación y es de esperar que permita la restauración del control urinario antes de comenzar el tratamiento. Más demora, con la esperanza de que la función eréctil se reanude, un proceso que puede requerir hasta dos años, generalmente no es prudente. Suponiendo que no haya complicaciones no anticipadas, la terapia hormonal con Lupron y Casodex se inicia y continúa durante 12-18 meses. También se obtiene una consulta con un radioterapeuta experimentado, uno que tenga experiencia en el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos.

El consejo habitual para los hombres con múltiples márgenes positivos es iniciar la radioterapia dirigida a la fosa de la próstata y los ganglios linfáticos pélvicos. Los nodos pélvicos son el primer punto de salto para el cáncer si se va a diseminar. La radiación comienza aproximadamente 60 días después del inicio de Lupron y Casodex. (La terapia hormonal está asociada con una serie de posibles efectos secundarios, algunos de los cuales pueden disminuir con los medicamentos, la dieta y el ejercicio). Sugiero que todos los hombres consideren leer un artículo sobre este tema. 

Después de completar la radioterapia y la terapia hormonal, es necesaria la vigilancia continua. Los niveles de testosterona y PSA se controlan cada tres meses durante dos años, y luego cada seis meses durante los próximos tres años. El monitoreo de testosterona puede detenerse una vez que los niveles normales se recuperan. Todos los hombres que han recibido radiación, incluso los que han sido curados, necesitarán un control anual de por vida debido al riesgo de tumores secundarios de vejiga o recto inducidos por radiación. Si bien estos tipos de tumores son raros, la detección temprana conduce a una terapia menos tóxica y más efectiva.