¿Qué significa el término “médicamente necesitado”?

El término médicamente necesitado se refiere a individuos que:

  • Se encuentran en una de las categorías de elegibilidad tradicionales de Medicaid: ciegos, ancianos, embarazadas, discapacitados, un niño o el padre de un menor de edad.
  • Tener ingresos es demasiado alto para la elegibilidad regular de Medicaid (la elegibilidad regular de Medicaid requiere que la persona tenga bajos ingresos, además de ser ciega, envejecida, embarazada, discapacitada, un niño o el padre de un menor de edad; tenga en cuenta que esto es diferente de la expansión de la elegibilidad de Medicaid de la ACA , que se basa estrictamente en los ingresos y se aplica a las personas de 18 a 64 años de edad con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza )
  • Tener gastos médicos lo suficientemente significativos como para que, cuando se restan de los ingresos de la persona, reduzcan los ingresos posteriores a los gastos médicos a un nivel que el estado considere elegible para Medicaid bajo su programa de necesidad médica.
  • Tenga activos limitados (por lo general, alrededor de $ 2,000 para una sola persona , aunque varía según el estado; ciertos activos, como una casa, un automóvil y posesiones personales, no se cuentan).

Si su estado ha implementado un camino para la elegibilidad de Medicaid con necesidades médicas, sus costos médicos se pueden tener en cuenta al determinar si su ingreso lo hace elegible para Medicaid.

¿Cómo funciona el programa para personas con necesidades médicas?

Incluso si es ciego, discapacitado, embarazada, anciano, hijo o padre de un hijo menor de edad, su ingreso podría ser demasiado alto para la elegibilidad de Medicaid (y nuevamente, esto supone que no es elegible para Medicaid expandido según la ACA).

Pero si tiene que gastar tanto de su ingreso en costos médicos que su ingreso restante es bastante bajo, podría calificar para Medicaid si su estado tiene un programa con necesidad médica (a menudo denominado programa de “reducción de gastos”). Una vez que haya gastado lo suficiente en gastos médicos para calificar para Medicaid, sus gastos médicos restantes serán cubiertos por Medicaid hasta que tenga que volver a calificar, generalmente mensualmente o trimestralmente.

Los estados no tienen que aplicar sus programas de necesidad médica a todas sus categorías de elegibilidad de Medicaid. Por ejemplo, un estado puede permitir que las personas mayores, pero no las personas discapacitadas, califiquen para Medicaid a través del programa para personas con necesidades médicas, o viceversa. Pero si un estado tiene un programa con necesidad médica, debe estar disponible para mujeres embarazadas y niños.

La oportunidad de restar de su ingreso el dinero que gasta en atención médica para calificar para Medicaid puede ser particularmente útil si es una persona mayor y reside en un asilo de ancianos. Además, los niños y adultos con discapacidades pueden tener medicamentos de alta prescripción, equipo médico u otros gastos de atención médica.

¿Qué estados tienen programas con necesidades médicas?

Todos los estados tienen la opción de establecer un programa para personas con necesidades médicas. Pero según la Comisión de Acceso y Pago de Medicaid y CHIP (MACPAC), 32 estados y el Distrito de Columbia lo han hecho. Los estados pueden establecer sus propias reglas para determinar qué tan bajos deben ser los ingresos de la persona, luego de restar los costos médicos, para calificar para Medicaid a través de un programa para personas con necesidades médicas.

Los datos de MACPAC muestran el ingreso máximo permitido (después de restar los gastos médicos) como un porcentaje del nivel de pobreza federal. Por perspectiva, el nivel de pobreza de 2018 para una sola persona es de $ 12,140.

Entonces, por ejemplo, si un estado requiere que el ingreso por gastos médicos posteriores a una persona no sea mayor al 60 por ciento del nivel de pobreza para calificar como médicamente necesitado, el ingreso de una sola persona menos los gastos médicos no debería ser superior a $ 7,284 . El nivel de pobreza se ajusta cada año, lo que significa que el monto en dólares basado en un porcentaje del nivel de pobreza también cambiará anualmente, a menos que el estado lo limite a un monto específico en dólares.

Los estados enumerados a continuación tienen programas para personas con necesidades médicas; los solicitantes elegibles deben tener gastos médicos que reduzcan sus ingresos posteriores a los gastos médicos al siguiente porcentaje del nivel de pobreza para calificar como médicamente necesitados (para una persona o pareja, estos límites se muestran aquí en montos en dólares):

El nombre de cada estado se enlaza a más información sobre el programa para personas con necesidades médicas del estado.

Tenga en cuenta que en Connecticut, Louisiana, Michigan, Vermont y Virginia, el límite de ingresos varía según la región, mientras que es el mismo en todo el estado en los demás estados.

Además del límite de ingresos (después de restar los gastos médicos), existen límites de activos que se aplican en cada estado para la ruta de elegibilidad para personas con necesidades médicas. El límite de activos varía desde un mínimo de $ 1,600 para una sola persona en Connecticut, hasta un máximo de $ 14,850 en Nueva York.

Puede ver en esa lista cuánto varían las reglas de un estado a otro. Una persona en Vermont puede tener ingresos remanentes (después de restar los gastos médicos) por encima del nivel de pobreza y seguir siendo elegible para Medicaid, mientras que una persona en Louisiana tendría que gastar casi todos sus ingresos en gastos médicos para calificar.

Cómo difieren los programas de expansión y necesidad médica de ACA Medicaid

La  Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio  amplió significativamente la cantidad de personas en el país que son elegibles para Medicaid; la inscripción total en Medicaid y CHIP (Programa de seguro de salud para niños)  aumentó en un 29 por ciento  desde fines de 2013 hasta principios de 2018. Algunas personas que anteriormente solo eran elegibles para Medicaid bajo un programa de necesidad médica ahora es elegible debido a las pautas de ingresos ampliadas para Medicaid que la mayoría de los estados han implementado.

Pero el programa para personas con necesidades médicas sigue siendo una parte importante de la elegibilidad de Medicaid para las personas que ganan más del 138 por ciento del nivel de pobreza (el límite superior de elegibilidad de Medicaid ampliado), pero cuyos gastos médicos son sustanciales y reducen efectivamente sus ingresos a un nivel permitido bajo el programa médicamente necesitado.

También es importante para los adultos mayores (que generalmente tienen doble elegibilidad para Medicare y Medicaid si califican para Medicaid a través de un programa con necesidad médica) y niños. La expansión de Medicaid de la ACA no se aplica a personas menores de 18 años o mayores de 64 años, ya que esas poblaciones ya eran elegibles para Medicaid pre-ACA, asumiendo que tenían ingresos y activos en el rango elegible (pre-ACA, no había ningún mecanismo). para proporcionar Medicaid a adultos sin edad física y sin edad física, sin importar cuán bajos sean sus ingresos).

Es importante entender que la expansión de Medicaid bajo la ACA se basa en los ingresos, pero no importa cómo se gastan esos ingresos. Puede estar perfectamente sano, con $ 0 en costos médicos, y aun así calificar para Medicaid con un ingreso de hasta 138 por ciento del nivel de pobreza si su estado ha ampliado Medicaid bajo la ACA .

Sin embargo, bajo un programa para personas con necesidades médicas, no hay un límite superior en términos de sus ingresos reales. Pero debe estar en una de las categorías de personas elegibles para Medicaid, y sus gastos médicos deben ser lo suficientemente altos para que sus ingresos después de restar los gastos médicos terminen siendo bastante bajos, por debajo del nivel de pobreza en la mayoría de los estados.

Una visión general de Medicaid

Medicaid es un programa de seguro diseñado específicamente para personas necesitadas y de bajos ingresos. Históricamente, Medicaid ha brindado cobertura de salud para niños de bajos ingresos (y en algunos casos, sus padres), personas de la tercera edad e individuos con discapacidades .

La expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio abrió la elegibilidad de Medicaid para los adultos de bajos ingresos que no son ancianos, independientemente de las discapacidades o si tienen hijos [Todavía hay 19 estados que no han aceptado fondos federales para ampliar Medicaid a partir de 2018. Pero Virginia ampliará Medicaid a partir de 2019, y Maine eventualmente expandirá Medicaid bajo una iniciativa de votación aprobada por los votantes, pero el problema está atado en el sistema judicial a mediados de 2018.

Y si bien hay varios factores que determinan la elegibilidad para Medicaid para varias poblaciones, el ingreso es un factor primario. En general, Medicaid está diseñado para brindar cobertura de salud a los estadounidenses de bajos ingresos (hay algunas excepciones, como el programa de exención Katie Beckett ).

Medicaid es financiado por el gobierno federal en conjunto con los cincuenta estados individuales. Entonces, a diferencia de Medicare (que es financiado únicamente por el gobierno federal), los programas de Medicaid difieren de un estado a otro, ya que los estados tienen control sobre algunos aspectos del programa.

Si su estado ofrece un programa para personas con necesidades médicas, debe cubrir:

  • Mujeres embarazadas
  • Niños menores de 19 años.

Su estado también tiene la opción de cubrir:

  • Niños hasta 21 años.
  • Padres y otros familiares cuidadores.
  • Personas mayores
  • Personas con discapacidad, incluida la ceguera.

Beneficios de Medicaid

Cada estado debe cubrir ciertos beneficios de salud particulares. Los beneficios que los estados deben cubrir por el gobierno federal se conocen como beneficios obligatorios. Tales beneficios obligatorios incluyen:

  • Servicios de un médico, una enfermera partera y una enfermera practicante, si es necesario.
  • Servicios de laboratorio o rayos x necesarios.
  • Servicios ambulatorios y hospitalarios.
  • Servicios, suministros e información sobre planificación familiar.
  • Acceso a servicios dentro de diversos centros de salud comunitarios y clínicas rurales de salud.
  • Varios otros servicios y opciones estatales.

Para encontrar la Agencia de Medicaid en su estado, use el mapa interactivode la Asociación Nacional de Directores de Medicaid del Estado.