Medicamentos para tratar el cáncer que se ha extendido a los huesos

El cáncer que se ha diseminado a los huesos (metástasis óseas) es muy común y puede causar mucho dolor y discapacidad relacionada con las fracturas y otras complicaciones. En los últimos años, se han recomendado medicamentos para tratar las metástasis óseas en el momento en que se diagnostican los medicamentos llamados agentes modificadores de los huesos. En este contexto, estos medicamentos no solo reducen el riesgo de fracturas sino que, en algunos casos, pueden mejorar la supervivencia.

Como beneficio secundario, ambas categorías de medicamentos modificadores de los huesos tienen propiedades contra el cáncer. ¿Qué necesita saber sobre medicamentos como Zometa y denosumab si está viviendo con cáncer metastásico?

Metástasis óseas vs. cáncer de hueso

Cuando las personas escuchan sobre el cáncer en los huesos, puede ser muy confuso. La mayoría de las veces, cuando las personas hablan de “cáncer de hueso” se refieren a metástasis óseas ; Cánceres que comenzaron en otra región del cuerpo y se diseminaron hasta los huesos. Si bien estas personas pueden usar el término “cáncer de huesos”, los cánceres que se propagan a los huesos no se consideran cáncer de huesos.. Por ejemplo, un cáncer de mama que se ha diseminado a los huesos no se llama cáncer de huesos, sino “cáncer de mama metastásico a huesos” o cáncer de mama con metástasis óseas. El cáncer óseo primario es mucho menos común que las metástasis óseas. Bajo el microscopio, el cáncer de hueso mostraría células óseas cancerosas. En contraste, con las metástasis óseas, las células cancerosas en el hueso son el mismo tejido que el cáncer original; células cancerosas de mama en el caso de cáncer de mama, células cancerosas de pulmón en el hueso (con cáncer de pulmón) y así sucesivamente.

Con el cáncer óseo primario, generalmente hay un solo tumor en un hueso. Con las metástasis óseas, a menudo hay evidencia de cáncer en diferentes áreas de un hueso o en varios huesos diferentes.

Cánceres que pueden propagarse a los huesos 

Hay muchos tipos de cáncer que pueden diseminarse hasta los huesos, siendo el más común el cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer de próstata y mieloma múltiple. Otros cánceres que pueden diseminarse a los huesos incluyen cáncer de riñón, cáncer de estómago, cáncer de vejiga, cáncer uterino, cáncer de tiroides y cáncer colorrectal.

Las metástasis óseas ocurren en aproximadamente el 70 por ciento de las mujeres con  cáncer de mama metastásico (los huesos son el sitio más común de metástasis), y  las metástasis óseas del cáncer de mama  son una causa importante de dolor y discapacidad para estas mujeres (y hombres). Para muchas de estas personas, las metástasis óseas son la primera señal de que el cáncer ha  recurrido después de años o incluso décadas de remisión. Algunos de los tratamientos hormonales utilizados para el cáncer de mama (como los inhibidores de la aromatasa ) pueden conducir a la pérdida ósea, lo que complica aún más el problema. Los huesos más comunes a los que se propaga el cáncer de mama son la columna vertebral, las costillas, la pelvis y los huesos de la parte superior de las piernas y los brazos.

Las metástasis óseas del cáncer de pulmón  también son comunes, y afectan aproximadamente al 30 a 40 por ciento de las personas con cáncer de pulmón avanzado. Los huesos más comúnmente afectados son la columna vertebral, la pelvis y la parte superior de la pierna y los huesos del brazo. El cáncer de pulmón es bastante singular, ya que se pueden producir metástasis en los huesos de las manos y los pies. Entre las personas con metástasis óseas por cáncer de pulmón, del 22 al 59 por ciento experimentará un “evento relacionado con el esqueleto”, como una fractura.

Las metástasis óseas también son comunes en el cáncer de próstata avanzado . Al igual que con las mujeres con cáncer de mama, los tratamientos hormonales con terapia de privación de andrógenos también pueden debilitar los huesos. Cuatro de cada cinco hombres con cáncer de próstata metastásico tendrán metástasis en los huesos. El sitio común de metástasis son las caderas, la columna vertebral y los huesos pélvicos.

Las metástasis óseas por mieloma múltiple también son comunes. En una radiografía, los huesos adquieren una apariencia apolillada. Cuando el mieloma múltiple invade los huesos, las células cancerosas inhiben las células productoras de hueso (osteoblastos) y estimulan las células óseas que descomponen el hueso (osteoclastos). El mieloma múltiple generalmente se encuentra en huesos más grandes, como la columna vertebral, el cráneo, la pelvis, las costillas y los huesos más grandes de las piernas.

Tipos de metástasis óseas

Hay dos tipos principales de metástasis óseas: osteolítica y osteoblástica. Con las metástasis osteolíticas, el tumor causa la descomposición (lisis) del hueso. Las metástasis osteolíticas se observan con mieloma múltiple y también con tumores sólidos como el cáncer de mama. Las metástasis osteoblásticas aumentan la producción ósea y se observan con más frecuencia en el cáncer de próstata. La mayoría de los cánceres tienen ambos tipos de metástasis óseas, aunque entre el 80 y el 85 por ciento de las metástasis con cáncer de mama son osteolíticas. Las fracturas son más probables en los huesos con metástasis osteolíticas que en las metástasis osteoblásticas. 

Complicaciones de las metástasis óseas

Las metástasis óseas pueden reducir enormemente su calidad de vida con el cáncer, pero los tratamientos más nuevos están marcando la diferencia para muchas personas. Las metástasis óseas no solo significan que el cáncer se ha diseminado y ya no es curable, sino que puede causar varias complicaciones.

El dolor de las metástasis óseas  puede ser muy grave y, a menudo, requiere tratamiento con analgésicos narcóticos junto con medicamentos antiinflamatorios.

Las metástasis óseas también aumentan la posibilidad de una fractura en las áreas del hueso que están debilitadas por un tumor. Cuando se produce una fractura en los huesos con cáncer metastásico, se les conoce como  fractura patológica.  Las fracturas patológicas pueden ocurrir con lesiones muy leves. Además de predisponer a las fracturas, las metástasis óseas pueden dificultar la curación de los huesos fracturados.

Cuando se producen metástasis en la parte inferior de la columna vertebral, puede ocurrir una afección de emergencia llamada compresión de la médula espinal . El cáncer en las vértebras puede causar que colapsen y comprimen los nervios que viajan desde la médula espinal a la mitad inferior del cuerpo. Los síntomas incluyen dolor de espalda que se irradia hacia la pierna, debilidad y adormecimiento de las piernas y pérdida del control de los intestinos y / o la vejiga. El tratamiento de emergencia con radiación o cirugía puede estabilizar la columna vertebral para evitar una discapacidad permanente.

La hipercalcemia de malignidad  o un alto nivel de calcio en la sangre puede ocurrir debido a la liberación de calcio de las secciones de hueso destruidas en el torrente sanguíneo. Se cree que entre el 10 y el 15 por ciento de las personas con cáncer avanzado sufrirán esta afección (que también tiene otras causas además de las metástasis en los huesos). 

La pérdida de movilidad debido a las fracturas no solo reduce la calidad de vida sino que también puede ponerlo en riesgo de otros problemas. El riesgo de coágulos sanguíneos en las personas con cáncer  ya ha aumentado, y la inmovilidad aumenta el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda o embolia pulmonar

Tratamientos para Metástasis Óseas

Actualmente hay muchas opciones diferentes disponibles para tratar las metástasis óseas. Algunos de los tratamientos generales utilizados para el cáncer metastásico también pueden reducir las metástasis óseas. Estos tratamientos pueden incluir quimioterapia , terapias dirigidas, anticuerpos monoclonales y  medicamentos de inmunoterapia . También hay tratamientos que abordan específicamente las metástasis óseas. Éstos incluyen:

  • Radioterapia: la radioterapia es una terapia local y puede reducir significativamente el dolor y la probabilidad de que ocurra una fractura. 
  • Radiofármacos: los radiofármacos son medicamentos en los que una partícula de radiación se adhiere a otro químico que luego puede inyectarse en el torrente sanguíneo. Los ejemplos incluyen el estroncio 89 y el radio 223. Dado que estas partículas de radiación se transportan a través del torrente sanguíneo a todos los huesos del cuerpo, pueden ser particularmente efectivas para las personas con muchas o metástasis generalizadas.
  • Cirugía: la cirugía puede ser necesaria para estabilizar una fractura o estabilizar los huesos dañados para prevenir una fractura.
  • La radioterapia estereotáctica corporal  (SBRT) y la terapia con haz de protones : para una o solo unas pocas metástasis (enfermedad oligometastásica), la erradicación de las metástasis con tratamientos como la radioterapia estereotáctica corporal o la terapia de protones se puede hacer con un intento curativo, pero poco común.
  • Agentes modificadores de los huesos:  estos se discutirán a continuación.

Medicamentos para las metástasis óseas (agentes modificadores del hueso)

Hay dos clases principales de medicamentos que se usan para tratar las metástasis óseas. Estos incluyen bifosfatos (como Zometa) y denosumab. Los agentes modificadores de los huesos se recomiendan para cualquier persona con cáncer de mama metastásico a hueso, y también se usan con frecuencia con otros tumores sólidos (como el cáncer de pulmón). Por lo general, se necesitan otros tratamientos (como la radioterapia) junto con medicamentos para controlar el dolor.

Los agentes modificadores de los huesos pueden ayudar a las personas con cáncer de varias maneras.

  • Pueden fortalecer los huesos afectados por metástasis para reducir tanto el dolor como el riesgo de fracturas. 
  • Muchos de los tratamientos utilizados para el cáncer de mama y el cáncer de próstata pueden aumentar el riesgo de osteoporosis y, junto con las metástasis óseas, predisponen a las personas a las fracturas. Esto es especialmente importante ya que las personas ahora viven más con cáncer.
  • Debido a sus efectos en el microentorno de los huesos, los agentes modificadores de los huesos pueden reducir el riesgo de que ocurran metástasis óseas en primer lugar (con cáncer de mama y posiblemente cáncer de próstata hasta ahora). El riesgo de metástasis óseas se redujo hasta en un tercio, mientras que la tasa de mortalidad se redujo en un sexto.
  • En estudios recientes que analizan los  agentes modificadores de los huesos con cáncer de pulmón , parece que estos medicamentos pueden mejorar tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia general.

Bifosfonatos (Zometa)

Los bifosfonatos son medicamentos que se utilizaron por primera vez para tratar la osteoporosis y luego se observó que ayudaban con las metástasis óseas. Cuando se usan para los cánceres que se han diseminado a los huesos, pueden realizar una doble función. No solo pueden reducir la pérdida ósea sino que también tienen efectos contra el cáncer. Funcionan al suprimir la descomposición del hueso para mejorar la densidad ósea.

Los bifosfonatos más comúnmente usados ​​para las metástasis óseas incluyen:

  • Zometa (ácido zoledrónico): Zometa es un medicamento intravenoso que se usa para las metástasis óseas de diferentes tipos de cáncer.
  • Aredia (pamidronato) : Aredia es un bifosfonato intravenoso. Está aprobado para el cáncer de mama y el mieloma múltiple.

Los efectos secundarios más comunes de Zometa y Aredia son un síndrome similar a la gripe leve durante los primeros días después de la infusión. Otros efectos secundarios menos comunes  de los bifosfonatos  administrados por vía intravenosa pueden incluir daño renal, niveles bajos de calcio, dolor en los músculos, articulaciones y / o huesos (que puede surgir en cualquier momento después del tratamiento), fracturas inusuales del fémur y fibrilación auricular. Los bifosfonatos pueden no ser recomendados para personas con enfermedad renal.

Un evento adverso poco frecuente pero grave asociado con el uso de Zometa (y otros bifosfonatos) es la osteonecrosis de la mandíbula. Esta afección se caracteriza por la degradación progresiva en un área del hueso en la mandíbula o en el maxilar y puede ser desafiante. No se sabe con qué frecuencia ocurre la afección, pero se encontró un riesgo de aproximadamente el 2 por ciento en mujeres que fueron tratadas con Zometa como terapia adyuvante para el cáncer de mama en etapa temprana. La osteonecrosis puede ocurrir con cualquier medicamento en la categoría de los bifosfonatos, pero el 94 por ciento de los casos se encuentran con los medicamentos con bifosfonatos por vía intravenosa y es muy poco frecuente con los medicamentos orales.

La osteonecrosis de la mandíbula es más probable si las personas padecen enfermedad de las encías, tienen una higiene dental deficiente o se someten a procedimientos dentales como la extracción de dientes. Existe cierta evidencia de que programar un examen dental cada tres meses y el uso de antibióticos preventivos para procedimientos como la extracción de dientes puede reducir el riesgo. Las opciones de tratamiento incluyen una combinación de cirugía, enjuagues, antibióticos y tratamientos de oxígeno hiperbárico.

Los bifosfonatos también están aprobados para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama en etapa temprana. En ensayos clínicos, se descubrió que Zometa reduce el riesgo de desarrollar metástasis óseas en un tercio y el riesgo de muerte en un sexto.

Denosumab (Xgeva y Prolia)

Xgeva y Prolia (denosumab) es un anticuerpo monoclonal (anticuerpo artificial) que puede reducir las complicaciones (como las fracturas) asociadas con las metástasis óseas. Hay dos formulaciones de este medicamento que tienen indicaciones algo diferentes con el cáncer. Se administran por inyección cada cuatro semanas.

El denosumab actúa uniéndose e inactivando un receptor en una proteína (RANKL) que regula la remodelación ósea. Hay dos tipos principales de células en los huesos: los osteoblastos que causan el crecimiento óseo y los osteoclastos que rompen el hueso. El denosumab inhibe los osteoclastos y aumenta la densidad ósea.

En una revisión de estudios de 2016, se evaluó el denosumab en tres ensayos clínicos separados que analizan su papel en el cáncer de mama y el cáncer de próstata, y en un tercer estudio con personas con mieloma múltiple o tumores sólidos que no sean cáncer de mama o de próstata. Con cáncer de mama y cáncer de próstata, denosumab fue superior a Zometa en la reducción del riesgo de fracturas relacionadas con metástasis óseas. Con mieloma múltiple y otros tumores sólidos (tal denosumab fue aproximadamente equivalente en efectividad a Zometa.

Con el cáncer de pulmón, un estudio de 2015  descubrió que, en comparación con Zometa, el denosumab redujo el riesgo de fractura en un 17 por ciento. También parece retrasar el desarrollo de metástasis óseas, reducir el crecimiento del tumor esquelético y mejorar el tiempo de supervivencia en poco más de un mes.

También se encontró que el denosumab reduce el riesgo de osteoporosis relacionada con el tratamiento en el cáncer de mama y el cáncer de próstata (relacionado con el uso de inhibidores de la aromatasa en el cáncer de mama y  la terapia de privación de andrógenos en el cáncer de próstata).

Los efectos secundarios del denosumab son similares a los bifosfonatos, pero es más probable que estos medicamentos produzcan un bajo nivel de calcio con el uso a largo plazo. Por esta razón, a menudo se recomienda tomar un suplemento de calcio y vitamina D. A diferencia de los bifosfonatos, el denosumab se puede usar en personas con insuficiencia renal. Al igual que con los bifosfonatos, existe un pequeño riesgo de osteonecrosis de la mandíbula con estos medicamentos.

Pautas para los agentes modificadores del hueso con metástasis óseas

Los estudios sobre agentes modificadores de los huesos han conducido a la implementación de directrices para algunos tipos de cáncer.

Para el cáncer de mama metastásico, con metástasis óseas, las pautas de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de 2017  recomiendan que las mujeres sean tratadas con uno de los siguientes medicamentos tan pronto como se detecten metástasis óseas:

  • Xgeva o Prolia 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas
  • Aredia 90 mg IV cada 3 a 4 semanas
  • Zometa 4 mg IV cada 12 semanas o cada 3 a 4 semanas

Para el cáncer de próstata,  las guías de práctica clínica de 2017  también recomendaron que se inicien agentes modificadores de los huesos en el momento del diagnóstico de metástasis óseas. Las opciones incluyen:

  • Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas
  • Zometa 4 mg IV cada 12 semanas o cada 3 a 4 semanas

Todos los demás tumores sólidos con metástasis óseas se pueden tratar con uno de los siguientes:

  • Zometa 4 mg IV cada 3 a 4 semanas.
  • Denosumab 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

Antes de comenzar el tratamiento

Antes de comenzar el tratamiento con denosumab o bifosfonatos, se recomienda que las personas se realicen un examen dental exhaustivo en busca de evidencia de enfermedad de las encías y que se realice cualquier trabajo dental que se requiera antes de comenzar a tomar estos medicamentos.

Conclusión sobre los medicamentos que modifican los huesos para las metástasis en los huesos de tumores sólidos

Las metástasis óseas son un reto para muchas personas con cáncer metastásico y pueden reducir la calidad de vida y la supervivencia. Los agentes modificadores de los huesos son un enfoque relativamente nuevo y ahora se recomiendan temprano después del diagnóstico de metástasis óseas para muchos cánceres. 

Los bifosfonatos, como Aredia y Zometa, pueden reducir el riesgo de fracturas y, por consiguiente, causar dolor e inmovilidad. Denusomab también es eficaz para reducir las fracturas y puede ser algo superior a los bifosfonatos para los cánceres de mama y próstata. Ambas clases de medicamentos conllevan un riesgo poco común de osteonecrosis de la mandíbula, y se recomienda un examen dental cuidadoso en busca de signos de enfermedad de las encías antes de comenzar a tomar estos medicamentos.

Además de reducir el riesgo de fractura, estos medicamentos pueden ayudar a corregir la pérdida ósea debida a las terapias hormonales que se usan para los cánceres de mama y próstata. Tanto los bifosfonatos intravenosos como el denosumab parecen tener una actividad anticancerígena significativa, lo que aumenta los beneficios para las personas que eligen usar estos medicamentos. De hecho, además de las personas con cáncer de mama metastásico, Zometa ahora se recomienda para el cáncer de mama en etapa temprana como terapia adyuvante para reducir la posibilidad de que el cáncer de mama se propague a los huesos en primer lugar.