¿Cómo funciona el período de gracia de la prima del seguro médico de 3 meses?

 Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los estados tenían libertad para establecer sus propias regulaciones en términos de los períodos de gracia de la prima del seguro de salud, y los 30 días solían ser el período de gracia más común. Esas regulaciones estatales siguen vigentes, pero ahora solo se aplican a las personas que no reciben subsidios de primas a través del intercambio .

Al final del período de inscripción abierta de 2016, había aproximadamente 10.6 millones de personas que recibían subsidios de primas para compensar el costo de la cobertura comprada a través de los intercambios. Para estas personas, hay un período de gracia de tres meses, siempre y cuando paguen su prima inicial a tiempo ( aquí está el texto de la ACA de esta disposición ). 

Cómo funciona el período de gracia

Si NO está recibiendo un subsidio de prima (es decir, tiene un plan de salud que compró fuera del intercambio o si compró un plan de intercambio pero está pagando el precio completo), su período de gracia aún se rige por las regulaciones de su estado y se detallará en los materiales de su póliza de seguro de salud. Un período de gracia de 30 días es más común en este caso, lo que significa que si su prima para mayo vence el 1 de mayo, tendrá hasta fines de mayo para pagar su prima. Si no lo hace, su cobertura se cancelará retroactivamente a partir del 30 de abril (ya que pagó en abril, pero no en mayo). 

Pero si ESTÁ recibiendo un subsidio de prima, tiene un período de gracia de tres meses (tenga en cuenta que el subsidio se envía directamente a la compañía de seguros, en lugar de a usted). No hay un período de gracia para la prima del primer mes; debe pagarse antes de la fecha de vencimiento para activar la póliza. Pero suponiendo que haya pagado el primer mes, los pagos de primas subsiguientes califican para el período de gracia de tres meses.

Entonces, si no paga su prima de junio, su período de gracia sería junio, julio y agosto. El intercambio continuará enviando su subsidio de prima a su compañía de seguros de salud durante esos tres meses; Su parte de las primas sería la parte vencida. 

Si sus primas se pagan a fines de agosto, su cobertura continuará sin interrupciones. Pero si no lo hace, su cobertura se cancelaría retroactivamente, pero solo hasta finales de junio, a pesar de que no pagó la prima de junio.

Cualquier reclamo que tuviera en junio aún sería pagado por la compañía de seguros de salud, aunque no tiene que pagar reclamos que tuvo en julio o agosto si su cobertura termina siendo terminada de nuevo hasta finales de junio (pueden suspenderse). reclamaciones que se reciben durante el segundo y tercer mes del período de gracia, y espere a ver si queda al día con sus primas antes de pagar las reclamaciones

En este escenario, donde su cobertura se cancela debido a la falta de pago de las primas al final del período de gracia de tres meses, también tendrá que devolver el subsidio de prima que se pagó en su nombre en junio . Esto se manejaría cuando presente su declaración de impuestos y concilie su subsidio de prima con el IRS . 

¿Por qué hay un período de gracia de 3 meses?

Cuando se redactó la ley ACA, los legisladores entendieron que algunas personas tendrían dificultades para pagar sus primas, a pesar de la ayuda de los subsidios para primas. Los subsidios a las primas están disponibles para solicitantes con ingresos tan bajos como el nivel de pobreza (138% del nivel de pobreza en los 30 estados y DC donde se ha expandido Medicaid ). Por lo tanto, una familia de cuatro con un ingreso de $ 35,000 será elegible para importantes subsidios de primas, pero también será responsable de pagar  alrededor del tres o cuatro por ciento de sus ingresos  para el plan de referencia en su área.

El problema es que las personas con ingresos relativamente bajos pueden tener dificultades para obtener su parte de la prima. Y bajo las pautas estatales normales, su cobertura generalmente se cancelaría una vez que su prima estuviera vencida por un mes.

Esto se complica por el hecho de que la ACA solo permite que las personas se inscriban durante el período de inscripción abierta anual , o si tienen un evento que califique . La pérdida de cobertura es un evento que califica, pero no si ocurre debido a la falta de pago de las primas. Por lo tanto, las personas cuya cobertura finaliza por falta de pago de las primas generalmente tienen que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para volver a inscribirse en la cobertura. El período de gracia de tres meses les da un poco más de margen de maniobra y protección de la que hubieran tenido.

Esto ayuda a abordar el hecho de que algunas personas tienen ingresos que fluctúan significativamente, y también el hecho de que los ingresos tienden a ser más volátiles en el extremo inferior del espectro de ingresos. Los afiliados cuyos ingresos caigan al nivel de elegibilidad de Medicaid podrán comunicarse con el intercambio y cambiar a Medicaid en ese momento (asumiendo que se encuentran en un estado que ha aceptado fondos federales para expandir Medicaid bajo la ACA). Pero los afiliados que permanecen en un nivel elegible para el subsidio tienen una ventana de tres meses para ponerse al día con su parte de las primas, si es que se atrasan en algún momento del año.