Definición de necesidad médica en seguros de salud

Las compañías de seguros de salud brindan cobertura solo para servicios relacionados con la salud que definen o determinan que son médicamente necesarios. Medicare, por ejemplo, define médicamente necesario como: “Servicios o suministros que son necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica”.

La necesidad médica se refiere a la decisión de su plan de salud de que su tratamiento, prueba o procedimiento es necesario para su salud o para tratar un problema médico diagnosticado.

La mayoría de los planes de salud no pagarán los servicios de salud que consideren que no son médicamente necesarios. El ejemplo más común es un procedimiento cosmético, como la inyección de medicamentos (como Botox ) para disminuir las arrugas faciales o la cirugía de abdominoplastia . Muchas compañías de seguros de salud tampoco cubren los procedimientos que determinan que son experimentales o que no se ha comprobado que funcionan.

Criterios para determinar la necesidad médica

Medicare y las aseguradoras privadas tienen diferentes criterios para determinar si un procedimiento dado es médicamente necesario según las circunstancias del paciente. Medicare utiliza las determinaciones de cobertura nacional y los planes privados de Medicare (es decir, Medicare Advantage) utilizan determinaciones de cobertura local para garantizar que se cumplan los criterios de necesidad médica. Las aseguradoras privadas que ofrecen planes que no son de Medicare pueden establecer sus propios criterios (que pueden o no reflejar los criterios de Medicare ), aunque están obligados a proporcionar una cobertura que cumpla con los mandatos de beneficios estatales y federales .

Usos médicos de la marihuana

El uso de la  marihuana por razones médicas es un caso prominente de “necesidad médica”. El cannabis es una planta con ingredientes activos que son ampliamente informados por los pacientes para ser eficaces en el control del dolor para varias afecciones, generalmente de naturaleza neuropática, donde los analgésicos comunes no han funcionado bien.

La marihuana medicinal se legalizó por primera vez bajo el estatuto estatal con la aprobación de la Proposición 215 de California en 1996. Para septiembre de 2018, el uso médico del cannabis era legal en 31 estados y en el Distrito de Columbia .

Sin embargo, como una droga de la Lista I bajo la Ley de Sustancias Controladas, la marihuana es ilegal bajo la ley federal. Los medicamentos de la Lista I están definidos por la Administración de Control de Drogas como que “no tienen un uso médico actualmente aceptado y tienen un alto potencial de abuso”. Curiosamente, tanto la cocaína como la metanfetamina están clasificadas como drogas de la Lista II, lo que las coloca en un escalón más bajo en el sistema de la DEA para clasificar “uso médico aceptable y el potencial de abuso o dependencia de la droga”.

La marihuana tampoco ha sido aprobada por la FDA, en parte debido a que su clasificación de la Lista 1 ha dificultado que la FDA realice ensayos adecuados para determinar la seguridad y la eficacia. Durante las últimas cuatro décadas, ha habido repetidas propuestas para cambiar la clasificación de la Lista 1 de marihuana, pero hasta agosto de 2016, la DEA se negó a cambiar la clasificación.

Sin embargo, la DEA acordó aumentar la cantidad de instalaciones aprobadas por la DEA que cultivan marihuana con fines de investigación. Anteriormente, solo había uno (en la Universidad de Mississippi), pero la DEA señaló que los proveedores adicionales aprobados podrían proporcionar a los investigadores aprobados por la FDA un “suministro más variado y sólido de marihuana”.

Sin embargo, por el momento, debido a la clasificación de la marihuana como droga de la Lista I (con “uso médico no aceptado actualmente”), su ilegalidad según las leyes federales y la falta de aprobación de la FDA, los planes de seguro de salud no cubren la marihuana medicinal. independientemente de si la ley estatal lo considera legal e independientemente de si un médico lo considera médicamente necesario. Pero el THC sintético se puede incluir en la lista de medicamentos cubiertos de un plan de seguro de salud.

Consulte con su plan de salud

Es importante recordar que lo que usted o su médico definen como médicamente necesario puede no ser compatible con las reglas de cobertura de su plan de salud. Antes de someterse a cualquier procedimiento, especialmente uno que sea potencialmente costoso, revise su manual de beneficios para asegurarse de que esté cubierto. Si no está seguro, llame al representante de servicio al cliente de su plan de salud.

Entienda su derecho a apelar

Los planes de salud tienen procesos de apelación (que se hacen más sólidos en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) que permiten a los pacientes y sus médicos apelar cuando se rechaza una solicitud de autorización previa. Si bien no hay garantía de que la apelación sea exitosa, la ACA garantiza su derecho a una revisión externa si su apelación no es exitosa a través del proceso de revisión interna de su aseguradora de salud.