La prohibición de ACA de los beneficios máximos anuales y de por vida tiene advertencias

Los asteriscos que acompañan la prohibición de los límites de vida y beneficios anuales.

Una de las protecciones al consumidor en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es la prohibición de los máximos de beneficios anuales y de por vida. Los máximos de beneficios de por vida ya no están permitidos en absoluto, incluso en planes exentos. Los límites de beneficios anuales, pero no de por vida, todavía pueden aplicarse a los planes individuales exentos , pero no a los planes grupales.

Eso significa que los consumidores ya no corren el riesgo de encontrarse en la necesidad de un tratamiento contra el cáncer con un plan de salud que tiene un límite de beneficios de por vida de $ 300,000 . Y las personas con afecciones médicas crónicas y complejas ya no están en peligro de ser expulsadas de su plan cuando sus facturas médicas totales alcanzan un cierto umbral. 

Pero hay algunas advertencias que son importantes para entender.

Beneficios esenciales para la salud

Cuando se redactó la ley ACA, los legisladores determinaron que había diez tipos de atención que se consideraban esenciales. Los etiquetaron como beneficios de salud esenciales , y todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben incluir cobertura para ellos (los servicios dentales pediátricos son uno de los beneficios de salud esenciales, pero las reglas son diferentes para la cobertura dental pediátrica).

La restricción de los beneficios máximos de por vida y anuales solo se aplica a los beneficios de salud esenciales. Por supuesto, prácticamente toda la atención médicamente necesaria está cubierta por los beneficios de salud esenciales, ya que algunas de las categorías son bastante amplias (por ejemplo, la atención ambulatoria es uno de los beneficios de salud esenciales y la atención hospitalaria es otra).

Pero como ejemplo, los servicios dentales para adultos no se consideran un beneficio de salud esencial según la ACA. Es muy raro encontrar un plan de salud que incluya cobertura dental para adultos, pero existe. Sin embargo, tales planes pueden poner un límite a los beneficios anuales y de por vida para servicios dentales para adultos, ya que no es uno de los beneficios de salud esenciales.

Asuntos de red

La prohibición de la ACA de los límites de beneficios anuales y de por vida se aplica tanto a la atención dentro de la red como a la atención fuera de la red. Pero los planes de salud no están obligados a cubrir la atención fuera de la red. Sin embargo, si lo hacen, no pueden imponer un límite en dólares a los beneficios anuales o de por vida.

Las HMO generalmente solo cubren la atención recibida de proveedores dentro de la red, excepto en el caso de una emergencia que ocurra fuera del área de servicio del plan o donde el centro de emergencia más cercano no sea parte de la red de la HMO. Pero para la atención que no sea de emergencia recibida fuera de la red de un HMO, el paciente generalmente será responsable de toda la factura.

Los planes PPO generalmente cubren la atención fuera de la red, pero con un deducible más alto y un límite máximo de desembolso para el paciente. El límite de $ 6,850 de la ACA en costos de bolsillo en 2016 solo se aplica a la atención dentro de la red; los pacientes que eligen ir fuera de la red o usar involuntariamente un proveedor que no pertenece a la red pueden terminar con costos de desembolso mucho más altos. También es cada vez más común que los planes PPO tengan una exposición ilimitada de su bolsillo para el tratamiento recibido fuera de la red del plan . Pero si el plan cubre la atención fuera de la red para beneficios de salud esenciales, no puede imponer un máximo de por vida o anual.

Tenga en cuenta que es importante comprender la distinción entre los límites de beneficios y los límites de gastos de bolsillo; Un límite de beneficios es el monto máximo que pagará la compañía de seguros, y eso es lo que ya no está permitido. El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que el paciente tendría que pagar durante un año determinado, independientemente de cuán alta sea su reclamación total; eso es lo que está limitado a $ 6,850 en 2016 para la atención dentro de la red para beneficios de salud esenciales (el límite será de $ 7,150 en 2017; tenga en cuenta que este es el máximo permitido; los planes pueden tener y tienen límites de desembolso mucho más bajos que este).

Todavía puede haber límites, simplemente no pueden ser en dólares.

La prohibición de la ACA de los límites de beneficios anuales y de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica a los límites establecidos en dólares. Por lo tanto, los planes de salud ya no pueden tener un límite de beneficio de por vida de $ 3,000,000, por ejemplo, o un límite de beneficio anual de $ 500,000.

Pero los planes de salud aún pueden, y lo hacen, imponer otros límites a la cantidad de atención que cubrirán. Por ejemplo, un plan puede establecer que proporcionará 20 visitas de terapia física por año o 60 días de enfermería especializada por año. Incluso cuando la atención en cuestión cae bajo una de las designaciones de beneficios de salud esenciales, los proveedores pueden limitar la cobertura. Simplemente no pueden hacerlo con un límite establecido en dólares. Por lo tanto, no podrían decir que solo puede recibir $ 2,000 en terapia física en un año, a pesar del hecho de que pueden decir que solo puede tener 20 visitas cubiertas a un fisioterapeuta durante el año.